Indramayu, ..........................

2022

Hal : Permohonan Itsbat Nikah

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Indramayu
di -

INDRAMAYU

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………………… bin ………………..., NIK ………………………, umur … tahun

(tempat/tanggal lahir Indramayu, …-…-…..), agama Islam,
pendidikan terakhir ........., pekerjaan ……………, tempat tinggal
di ……………….. RT. ….. RW. ….. Desa ………………….,
Kecamatan ………………….., Kabupaten Indramayu. disebut
sebagai “PEMOHON I” ;

…………………… binti ………………..., NIK ………………………, umur …

tahun (tempat/tanggal lahir Indramayu, …-…-…..), agama
Islam, pendidikan terakhir ........., pekerjaan ……………, tempat
tinggal di ……………….. RT. ….. RW. ….. Desa
…………………., Kecamatan …………………..,, Kabupaten
Indramayu. disebut sebagai “PEMOHON II” ;

Adapun duduk permasalahannya adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pada hari ……… tanggal ………………………. Pemohon I telah

menikah dengan Pemohon II menurut tata cara Syari’at Islam di wilayah
Kantor Urusan Agama Kecamatan …………………, Kabupaten Indramayu,
akan tetapi tidak tercatat di Kantor Urusan Agama tersebut, sebagaimana
Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan
 (2)

…………………, Kabupaten Indramayu, Nomor ………………………………..

tanggal …................................. 2022 ;
2. Bahwa, pada saat pernikahan tersebut wali nikahnya bernama ……………….
sebagai …………….. Pemohon II, dihadiri oleh saksi-saksi antara lain
bernama ………………… dan ………………… dengan mas kawinnya berupa
…………………………………………… dibayar tunai, akad nikahnya
dilangsungkan antara Pemohon I dengan wali nikah tersebut ;
3. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Pemohon I mengucapkan/tidak
mengucapkan sighat taklik talak ;
4. Bahwa, pada saat pernikahan tersebut Pemohon I dan Pemohon II tidak
mengetahui apakah dihadiri oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan
Agama Kecamatan …………………., Kabupaten Indramayu atau tidak ;
5. Bahwa, pada saat pernikahan tersebut Pemohon I berstatus jejaka/duda/-
beristeri dan Pemohon II berstatus perawan/janda/bersuami ;
6. Bahwa, antara Pemohon I dengan Pemohon II tidak ada hubungan darah
dan tidak sesusuan serta memenuhi syarat dan tidak ada larangan untuk
melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan Hukum Islam maupun
peraturan perundang-undangan yang berlaku ;
7. Bahwa, setelah pernikahan tersebut Pemohon I dan Pemohon II bertempat
tinggal di tempat kediaman bersama di ……………………… RT. ….. RW. …..
Desa …………….., Kecamatan ………………….., Kabupaten Indramayu,
telah hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri dan sekarang telah
dikaruniai … (…….) orang anak bernama …………………………………….
(tempat/tanggal lahir Indramayu, …-…-………) ;
8. Bahwa, selama pernikahan tersebut Pemohon I dan Pemohon II tidak pernah
bercerai dan sampai saat ini isteri Pemohon I adalah Pemohon II ;
9. Bahwa, selama pernikahan tersebut tidak ada pihak lain yang keberatan atas
pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II dan selama itu pula Pemohon I
dan Pemohon II tetap beragama Islam ;
10. Bahwa, Pemohon I dan Pemohon II tidak pernah menerima Kutipan Akta
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………, Kabupaten
Indramayu ;
11. Bahwa, Pemohon I dan Pemohon II membutuhkan Penetapan Itsbat Nikah
dari Pengadilan Agama Indramayu, sebagai salah satu syarat untuk
 (3)

mendapatkan bukti sebagai suami isteri dan kelengkapan administrasi

pembuatan Akta Kelahiran anak ;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II

mohon agar Ketua Pengadilan Agama Indramayu segera memeriksa dan
mengadili perkara ini, selanjutnya memberikan penetapan yang amarnya
sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan para Pemohon ;

2. Menetapkan sah pernikahan Pemohon I (………………… bin …...…………..)
dengan Pemohon II (…….………………….. binti ………………………) yang
dilaksanakan pada tanggal …. ……………. ……. di wilayah Kantor Urusan
Agama Kecamatan ……………………….., Kabupaten Indramayu ;
3. Memerintahkan kepada para Pemohon untuk mencatatkan pernikahan
tersebut pada Kantor Urusan Agama Kecamatan …………………………,
Kabupaten Indramayu ;
4. Menetapkan dari pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II tersebut telah
dikaruniai … (……) orang anak bernama ……………………………
(tempat/tanggal lahir Indramayu, …-…-…….) ;
5. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan peraturan yang berlaku ;

Demikian permohonan ini para Pemohon ajukan, atas terkabulnya

permohonan ini para Pemohon sampaikan ucapan terima kasih.

Wassalam
Hormat Kami,

Pemohon I

(………………………….)

Pemohon II

(……………………………….)