Bajawa, .................................

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Agama Bajawa
Di Bajawa

Perihal : Permohonan pengangkatan anak

Assalamu alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Kami yang bertandatangan di bawah ini, masing-masing:

1. ...................bin..............., tempat tanggal lahir, ................., .............., Agama
Islam, pekerjaan ............., alamat Jalan .............. N0. .............. RT ............ RW
........... Kelurahan ............ Kecamatan.............. Kota/Kabupaten, sebagai
Pemohon I;
2. ...............binti............., tempat tanggal lahir, ............, .............., Agama Islam,
pekerjaan ..............., alamat Jalan ................ N0. ............. RT ..........RW
..........Kelurahan ................ Kecamatan............... Kota/Kabupaten, sebagai
Pemohon II.
Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak yang bernama ....................,
lahir di...................tanggal........., dengan alasan sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan pada
tanggal ................ dengan akta nikah nomor.............. tercatat di Kantor Urusan
Agama Kecamatan (KUA).....................Kota/Kabupaten*..............;
2. Bahwa kurang lebih ............. tahun Pemohon I dan Pemohon II belum dikaruniai
anak;
3. Bahwa Pemohon I memiliki ……….. (anak kandung dari ………. kandung
pemohon I) yang memiliki anak sebanyak ……….orang. Saat kelahiran anak
kelimanya (………… dimaksud) istri (……………) meninggal dunia. Kondisi ini
membuat tidak menentu kehidupannya pada sisi lain harus bertanggung jawab
 pada kelima anak-anaknya sementara pekerjaan bersangkutan tidak menentu
karena hanya bekerja harian di perusahaan di .............;
4. Bahwa alasan utama pengangkatan anak tersebut karena sudah dalam keadaan
piatu sementara ayahnya tidak menentu kehidupan atau perekonomiannya
sehingga Pemohon I dan Pemohon II merasa bertanggungjawab untuk
menyelamatkan kondisi anak tersebut. Dari silsilah keturunan anak tersebut
dengan Pemohon I adalah cucu samping karena yang bersangkutan adalah cucu
dari kakak kandung Pemohon I;
5. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II bersedia pula mendidik dan memberikan
hak-hak termasuk pendidikan terbaik kepada ................;
6. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II mempunyai penghasilan tetap dan dapat
mencukupi kebutuhan sehari-hari untuk keluarga dan anak tersebut secara
khusus;
7. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II dalam kondisi sehat jasmani dan rohani;
8. Bahwa penetapan pengangkatan anak dari Pengadilan Agama sangat kami
perlukan agar kedudukan hukum anak tersebut mendapatkan kepastian hukum
dan juga mendapatkan hak-haknya dari instansi tempat kerja Pemohon;
9. Bahwa jika permohonan Pemohon tersebut diterima maka sudah selayaknya
salinan tersebut dikirimkan kepada Kementerian Sosial, Kementerian Hukum dan
HAM cq Ditjen Imigrasi, Kementerian Luar Negeri, Kejaksaan RI, Kepolisian dan
Panitera Mahkamah Agung RI serta instansi terkait lainnya.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka para Pemohon memohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Bajawa berkenan untuk menetapkan sebagai berikut:
Primer:
1. Menerima dan mengabulkan permohonan para Pemohon;
2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan para Pemohon terhadap
anak laki-laki/perempuan* yang bernama ............, tempat tanggal lahir ............;
3. Menetapkan biaya perkara menurut ketentuan hukum yang berlaku;
4. Memerintahkan panitera Pengadilan Agama Bajawa untuk mengirimkan salinan
Penetapan tersebut kepada Kementerian Sosial, Kementerian Hukum dan HAM
 cq Ditjen Imigrasi, Kementerian Luar Negeri, Kejaksaan RI, Kepolisian dan
Panitera Mahkamah Agung RI serta instansi terkait lainnya.
Subsider:
Mohon penetapan seadil-adilnya.

Wassalam

Hormat para Pemohon:

1. Pemohon I

.....................bin...............
2. Pemohon II

....................binti................