Meureudu, ………………..

Hal : Permohonan Dispensasi Kawin

KepadaYth :
Ketua Mahkamah Syar'iyah Meureudu
Di –
Meureudu
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Yang bertandatangan dibawah ini :

…………….bin/binti………….., Tempat/Tgl Lahir, ……../………, Agama Islam,

Pendidikan ………, Pekerjaan ………., Tempat Tinggal di Gampong
………., kecamatan ……….., Kabupaten …….., Provinsi Aceh.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I.

………..….bin/binti………….., Tempat/Tgl Lahir, ………./……….., Agama Islam,

Pendidikan …….., Pekerjaan ……., Tempat Tinggal di Gampong …..,
kecamatan .……….., Kabupaten Pidie Jaya, Provinsi Aceh. Selanjutnya
disebut sebagai Pemohon II.

Dengan ini mengajukan dispensasi Permohonan kawin terhadap anak kami:

………..….bin/binti………….., Tempat/Tgl Lahir: ……./…….., Agama Islam,
Pendidikan ……., Pekerjaan ………, Tempat Tinggal Gampong …….,
kecamatan ………, Kabupaten Pidie Jaya, Provinsi Aceh.
Yang akan dinikahkan dengan seorang laki-laki yang bernama :
………..….bin/binti………….., Tempat/Tgl Lahir: ……/………, Agama Islam,
Pendidikan ……, Pekerjaan ………., Tempat Tinggal di Gampong ………,
Kecamatan ………., Kabupaten Pidie, Provinsi Aceh.

Bahwa permohonan tersebut diajukan atas dasar / alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon I (………..) telah menikah dengan ………., sesuai dengan Akta
Nikah Nomor: ………, tanggal ……... dan dalam pernikahan tersebut dikaruniai …..
orang anak yanga bernama ……..
2. Bahwa Pemohon I (……….) dan Pemohon II (………) berencana akan menikahkan
anak yang bernama ……….. dengan .……….
3. Bahwa para Pemohon telah datang dan melapor ke PPN KUA Kecamatan
……….Kabupaten Pidie Jaya guna mencatatkan pernikahan anak para Pemohon
tersebut, namun ditolak dengan alasan belum cukup umur;
4. Bahwa antara anak para Pemohon (…………) dengan ……… telah berkenalan dan
telah bertunangan;
5. Bahwa para Pemohon menghendaki agar anak para Pemohon (…….) dengan ………
tersebut segera dinikahkan, demi kebaikan mereka berdua kelak;
6. Bahwa para Pemohon ingin agar anak para Pemohon dengan calon suaminya tersebut
segera dinikahkan, namun terhambat menyangkut usia anak para Pemohon tersebut
yang masih belum mencapai usia kawin sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
7. Bahwa berdasarkan alasan-alasan tersebut, maka Pemohon mohon kepada Ketua
Mahkamah Syar'iyah Meureudu C.q Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini agar
berkenan untuk memeriksa dan selanjutnya menjatuhkan penetapan sebagai berikut:

Primer:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan pemohon II;
2. Memberi Despensasi Kawin kepada para Pemohon untuk menikahkan Anak para
Pemohon yang bernama …… dengan …………..
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Subsider:
Apabila Majelis Hakim berpendapa lain, para Pemohon mohon Penetapan yang seadil-
adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon sampaikan terimakasih.

Wasalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Pemohon I Pemohon II

…………………………….. …………………………..