Kepada

Perihal : Cerai Talak Yth. Ketua Pengadilan Agama

Di –
Sampit

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :
Tempat tinggal di :
Berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 05 Maret 2020 (terlampir) dengan ini di wakili :

Nama :
Pekerjaan : Advokad-Pengacara
Tempat tinggal di :
Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai ……………….…………………………..… Pemohon.

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, dengan ini mengajukan Permohonan Cerai Talak
terhadap seorang istri :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat tinggal di :
Selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai ………………………………..………...… Termohon.

Adapun dalil-dalil permohonan Pemohon adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 04 Juli 2011, Pemohon seorang jejaka dengan Termohon seorang
perawan melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor
Urusan Agama Kecamatan Marau sebagaimana bukti berupa Buku Kutipan Akta Nikah
Nomor : ……………., tertanggal 11 Agustus 2011;
2. Bahwa setelah menikah Pemohon dengan Termohon tinggal di Mess Perusahaan
Kemudian pindah di Jalan ………………………., sebagai tempat kediaman bersama
terakhir.
3. Bahwa pernikahan Pemohon dengan Termohon tersebut telah dikarunia seorang anak
bernama ……………….. lahir di ………………... Anak tersebut dalam pengasuhan
Termohon;
4. Bahwa kurang lebih sejak pertengahan 2017 ketentraman rumah tangga Pemohon dengan
Termohon mulai tidak harmonis sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang terus
menerus dan sulit untuk dirukunkan lagi yang disebabkan Termohon selalu cemburu buta;
5. Bahwa sejak bulan januari 2018 itu Pemohon dan Termohon tersebut telah pisah rumah
yang telah meninggalkan tempat kediaman bersama adalah Tergugat;
6. Bahwa dengan kejadian tersebut rumah tangga Pemohon dengan Termohon sudah tidak lagi
dapat dibina dengan baik sehingga tujuan perkawinan untuk membentuk rumah tangga
yang sakinah, mawaddah dan rahmah sudah sulit dipertahankan lagi dan karenanya agar
masing-masing pihak tidak lebih jauh melanggar norma hukum dan norma agama maka
perceraian merupakan jalan terakhir bagi Pemohon untuk menyelesaikan permasalahan
antara Pemohon dengan Termohon;
7. Pemohon bersedia membayar biaya perkara sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama

Sampit Cq. Majelis Hakim yang menangani perkara ini segera memeriksa dan mengadili perkara
ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

Primer :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberi ijin kepada Pemohon (…………………………) untuk menjatuhkan talak satu
raj’i terhadap Termohon (…………………………) di depan sidang Pengadilan Agama
Sampit;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum.

Subsider :
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya.

Demikian atas terkabulnya Permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sampit, 07 Maret 2020

Hormat Kuasa Penggugat,

……………………………