SURAT KUASA SUBTITUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini selaku kuasa dari orang yang bernama :

1. Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Atas dari Surat Kuasa tertanggal ……………

Dengan ini memberikan kuasa limpahan (Subtitusi) kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk Mengurus 2 (dua) bidang tanah masing-masing tanah atas nama :

1……………… dengan luasan ± 200 Ha
2. …………….dengan luasan ± 100 Ha
Yang saat ini tanah yang dimaksud dikuasai oleh perkebunan PT. …………………………
sesuai dengan data hasil pengukuran yang dilakukan oleh Pihak PT.
………………………………..dan Pemilik Tanah yang hasil pengukurannya ditanda tangani
oleh Pihak ………………………….. serta diketahui oleh …………………………Fotocopy
hasil pengukuran terlampir.

Demikian kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………
Penerima Kuasa Subtitusi Pemberi Kuasa

…………………….. ……………………