Malang, 06 Januari 2016

Hal : Permohonan Pembetulan Biodata Nikah

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Agama Malang
Di
Malang
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……….. binti …………. ;
Umur : ……….. tahun ;
Agama : Islam ;
Pendidikan : ………… ;
Pekerjaan : ………….. ;
Domisili : Jalan ………………….. Gg………….. RT……….. RW. ……… No. ……….
Kelurahan …………. Kecamatan ……………… Kota Malang,selanjutnya
disebut sebagai PEMOHON;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan Permohonan Pembetulan Biodata Nikah dengan

dalil-dalil/ alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal 16 Oktober 1964, Pemohon dengan suami Pemohon bernama
……………. bin ………………….., Melangsungkan pernikahan menurut Agama Islam di hadapan
Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………….. Kabupaten/ Kota
………………;
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon dan suami Pemohon telah menerima
Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan ……………………… Kabupaten …………… pada
tanggal ……………… berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor : ………….. yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang tanggal ………………..;
3. Setelah pernikahan tersebut, Pemohon dan suami Pemohon bertempat tinggal di rumah
……………………………. di Kelurahan ……………….. Kecamatan ……………….. Kota Malang sampai
dengan sekarang;
4. Bahwa setelah menikah Pemohon dan suami Pemohon telah melakukan hubungan
sebagaimana layaknya suami istri (ba’da dukhul) dan dikaruniai ……………. orang anak
bernama :
a. …………………, umur …………… tahun
b. ………………………, umur ………….. tahun
5. Bahwa Suami Pemohon telah meninggal dunia di …………………… pada tanggal ………………..
karena …………….., sesuai dengan Akta kematian atas nama ……………………….. Nomor :
……………… tanggal : …………….. yang dikeluarkan Oleh Lurah ……………….. Kecamatan
……………….. Kabupaten ………….. ;
6. Bahwa Pemohon yang bernama : ……………… binti ………… bermaksud untuk
membetulkan biodata nikahnya sesuai dengan yang tertera di …………………… suami
 Pemohon, namun nama suami Pemohon (………………. Bin ……………..), yang tercatat dalam
Kutipan Akta Nikah tersebut adalah salah, sedangkan yang benar nama suami Pemohon
adalah (…………….. bin …………………….)
7. Bahwa Pemohon sangat membutuhkan penetapan dari Pengadilan Agama Malang guna
dijadikan sebagai alat hukum untuk menyamakan biodata nikahnya sesuai dengan yang
tertera di ………………………… suami Pemohon yang dimaksud;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini ;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Malang segera memeriksa perkara ini;

Selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;

2. Menetapkan nama Suami Pemohon (…………………. bin ……………) yang tercatat berdasarkan
Kutipan Akta Nikah Nomor : …………… yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan ………………. Kabupaten/Kota Malang tanggal ………………., sebenarnya nama
Pemohon adalah (……………… bin …………);
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan Pembetulan Biodata Nikah tersebut
di Kantor Urusan Agama Kecamatan ………………….. Kabupaten/Kota ……………..;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

SUBSIDER:

Atau apabila Pengadilan Agama Malang berpendapat lain, Pemohon mohon Penetapan yang
seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya Permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamuálaikum wr. wb.

Pemohon,

………………………