Surat Perjanjian ( Adopsi Anak )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Suami :
Tempat & Tanggal Lahir :
Nama Istri :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :

Adalah benar pasangan suami istri ini yang dengan ikhlas dan rela sepenuh hati dan
tanpa paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi hasil pernikahan kami kepada
pasangan suami istri :

Nama Suami :
Tempat & Tanggal Lahir :
Nama Istri :
Tempat & Tanggal Lahir :
Alamat :

Untuk di besarkan dan di bimbing dengan baik dan sebagai Orang Tua peganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi kami selamanya. Kami dari Orang Tua
kandung berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang
berhubungan dengan bayi kami kepada Orang Tua angkat yang tersebut di atas di
kemudian hari.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
 Sungailiat, 2020

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

( ) ( )

( ) ( )

Saksi I Saksi II Saksi III

( ) ( ) ( )