Bajawa, .......................

Perihal : Permohonan Wali Pengampu

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bajawa
Di
Bajawa
Assalamu'alaikum Wr. Wb.
Perkenankanlah Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
................... binti ..............., tempat tanggal lahir .............,...............,
NIK ................., umur ............ tahun, agama Islam, pendidikan ..................,
pekerjaan ..............., tempat tinggal di Jalan .............. RT .......... RW............
No............ Kelurahan ................ Kecamatan .............. Kota/Kabupaten,
selanjutnya disebut sebagai Pemohon;

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Pengampuan atas 1 (satu)

orang yang bernama
- ............... binti .............., lahir di .............., .........., umur ............ tahun,
agama Islam, beralamat di Jalan .............RT..........RW...........No........
Kelurahan .............. Kecamatan .............., Kota/Kabupaten;
Adapun alasan dan dasar diajukannya permohonan ini adalah sebagai berikut:
1. Bahwa, Almarhum .............. adalah anak dari pasangan suami istri yang
bernama Bapak .......... dan Ibu ,,,,,,,,,,,,,,,, Bapak ............. telah meninggal
telebih dahulu pada tanggal ..........., dan Ibu ........... masih hidup;
2. Bahwa, dari perkawinan Kakak Kandung Pemohon yang bernama ..........bin
............... dengan seorang perempuan yang bernama ........... binti .............
telah melahirkan 3 (tiga) orang anak yang masing-masing bernama:
a. ............, laki-laki/perempuan*, lahir di .......... tanggal ..........;
b. ............., laki-laki/perempuan*, lahir di ........... tanggal ...........;
c. .............., laki-laki/perempuan*, lahir di ........... tanggal ...........;;
3. Bahwa, Ibu Kandung Pemohon yang bernama .............binti .............
menderita penyakit pengapuran, dan pikun di rumah di ........... RT..........
RW........... No. .......... Kecamatan ........ Kotamadya/Kabupaten* ...........;

1
4. Bahwa, atas dasar hal tersebut Pemohon berkeinginan untuk dapat ditunjuk
sebagai wali pengampu atas Ibu Kandung Pemohon tersebut karena saat
ini masih dalam kondisi sakit sehingga tidak cakap dalam melakukan
perbuatan hukum;
5. Bahwa, tujuan dari pengajuan pengampuan dan perwalian ini adalah untuk
melindungi kepentingan dan pengurusan hak-hak .......... binti ..............baik
yang menyangkut dengan harta peninggalan dari anak kandungnya dan
perbuatan hukum lainnya, seperti menjual atau memindahtangankan hak
sesuai kebutuhan dan menguntungkan bagi yang bersangkutan;
6. Bahwa, Pemohon sanggup menjalankan kewajiban sebagai wali pengampu
sesuai perundang-undangan yang berlaku;
7. Bahwa, segala biaya yang timbul dari perkara ini, mohon dibebankan
menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bahwa berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan ini
Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Bajawa cq. Majelis
Hakim yang memeriksa perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan,
kemudian memanggil Pemohon untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya
memberikan penetapan yang amarnya sebagai berikut :
Primer :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan Pemohon (................binti .............) sebagai wali pengampu
dari Ibu Kandung Pemohon (............ binti ............);
3. Menetapkan Pemohon untuk bertindak dalam melakukan segala perbuatan
hukum bagi ................ binti ............... tersebut baik di dalam maupun di
luar pengadilan;
4. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Subsider:
Dan atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon untuk menjatuhkan
putusan yang seadil-adilnya.

2
 Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan
terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Hormat Pemohon,

…………………………..