Probolinggo, 8 Januari 2019

Perihal : Perbaikan nama yang tertulis

dalam Akta Perkawinan

Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Probolinggo
Di –
PROBOLINGGO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Dengan ini saya Pemohon mengajukan permohonan pembetulan nama kelahiran di dalam
Akte Kelahiran berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
- Bahwa Pemohon adalah anak kandung dari ........................... dan ................................;
- Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan dengan .................... pada
tanggal ................... berdasarkan akta perkawinan nomor ......................
tanggal .......................
- Bahwa nama Pemohon yang tertulis dalam akte perkawinan Pemohon tersebut tertulis
/ tercatat : .....................................;
- Bahwa selain akte perkawinan tersebut, Pemohon mempunyai identitas lain seperti
KTP/ Kartu Keluarga, Ijasah yang nama Pemohon tertulis .......................................;
- Bahwa nama pemohon yang tertulis dalam Akte perkawinan Pemohon tersebut
terdapat kekeliruan dan Pemohon ingin menyamakan nama yang tertera di Akte
perkawinan sesuai dengan ijasah yang dimiliki Pemohon;
- Bahwa terhadap Kutipan Akte perkawinan tersebut, Pemohon bermaksud akan
melakukan pembetulan nama Pemohon yang tertulis dalam Kutipan Akte perkawinan
tersebut dengan alasan dikemudian hari tidak terdapat permasalahan atau kesalahan
administrasi yang menyangkut nama pemohon tersebut;
- Bahwa oleh karena terdapat ketidaksamaan dalam penulisan nama pemohon yang
tertulis dalam Kutipan Akte perkawinan tersebut, maka Pemohon bermaksud untuk
melakukan pembetulan nama Pemohon sebagaimana tersebut atau tertulis dalam kartu
identitas yang dimiliki Pemohon dari yang semula bernama ............................
dibetulkan menjadi .............................., agar sesuai dengan kartu identitas yang
dimiliki oleh Pemohon
- Bahwa terhadap pembetulan nama Pemohon tersebut, diperlukan adanya penetapan
dari Pengadilan Negeri;
 - Bahwa agar ada kepastian hukum dan Pemohon tidak terdapat permasalahan setelah
adanya pembetulan nama Pemohon, maka Pemohon mengajukan permohonan ini dan
mohon agar Pengadilan Negeri Probolinggo berkenan memberikan putusan atau
berupa penetapan

Berdasarkan alasan-alasan singkat tersebut diatas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Probolinggo untuk memeriksa permohonan pemohon dan selanjutnya
memberikan penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon di Akte
perkawinan Nomor ............................ tanggal ............................ yang semula tertera
bernama ..................................... dilakukan pembetulan menjadi ..................................,
agar sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh Pemohon;
3. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan perubahan nama Pemohon kepada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Probolinggo paling lambat 30 (tiga puluh)
hari sejak diterimanya salinan penetapan dari Pengadilan Negeri Probolinggo oleh
Pemohon
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, sebelumnya kami sampaikan banyak terima
kasih

Hormat Kami,