Perihal: Penetapan Ahli Waris

BUkittinggi, ………………..

KepadaYth.
KetuaPengadilan AgamaBukittinggi
di
Bukittinggi

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Denganhormatsaya yang bertandatangandibawahini:
..............................., umur .......... tahun, agama Islam, pendidikan ..........,
pekerjaan ......................., tempat tinggal Jalan............ No......,
RT......./ RW........, Kelurahan .........., Kecamatan.......................,
Kota ..................., sebagaiPemohon I
............................., umur ..... tahun, agama Islam, pendidikan ..........,
pekerjaan ..................., tempat tinggal di Jorong ................,
Nagari ..................., Kecamatan ...........,
Kabupaten ...............sebagaiPemohon II
............................, umur .........0tahun, agama Islam, pendidikan ...............,
pekerjaan ............, tempat tinggal di
Jalan........................sebagaiPemohon III
................................, umur tahun, agama Islam, pendidikan .............,
pekerjaan ...................................., tempat tinggal di
Jalan ..................Sebagai Pemohon IV;

Berdasarkan Surat Izin Kuasa Insidentil dari Pengadilan Agama Bukittinggi,

Nomor:....................tanggal......................Pemohon II, III dan IV
berkuasakepadaPemohon I

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan PenetapanAhli Waris, dengan

alasan-alasan/dalil-dalilPermohonansebagaiberikut:
1. Bahwa Pemohon merupakan adik kandung dari ................................ yang
dikaruniai 6 (enam) orang anak yang masing-masing bernama:
1.1. .....................;
1.2. ......................;
1.3. ......................;
 1.4. ......................;
1.5. ......................;
1.6. ......................;
2. Bahwa orang tua Pemohon .................... meninggal dunia pada tahun ...............,
sedangkan ................. meninggal dunia pada tahun ............;
3. Bahwa kakak tertua ........................meninggal dunia pada tahun .................., dan
meninggalkan 4 (empat) orang anak yang bernama:
3.1. .......................;
3.2. .........................;
3.3. .........................;
3.4. ........................;
Bahwa ........................................meninggal dunia pada tahun ................;
4. Bahwa kakak kandung Pemohon ............................telah meninggal dunia pada
tanggal .................. sesuai dengan aktakematian Nomor ………….. yang
dikeluarkan oleh ………….............., tanggal ...............:
5. Bahwa kakak kandung Pemohon ..................... telah menikah, namun tidak
memiliki anak dan suaminya telah meninggal dunia pada tahun.................;
6. Bahwakakak kandung Pemohon ................................tidak meninggalkan ahli waris
lain selain:
6.1. .............................;
6.2. ..............................
6.3. .............................
6.4. .............................
6.5. .............................
6.6. .............................
6.7. .............................
7. Bahwa semasa hidupnya kakak kandung Pemohon ......................memiliki satu
unit rumah......................di Kelurahan …………….. Kecamatan …………,
Kota………….. yang sertifikatnya masih dipegang Bank……….;
8. Bahwa Pemohon selaku ahli waris dari kakak kandung
Pemohon ......................sepakat untuk mengambil sertifikat rumah tersebut. Untuk
proses pengambilan sertifikat rumah atas nama kakak kandung
Pemohon .......................... di Bank…………., Pemohon memerlukan penetapan
ahli waris dari Pengadilan Agama.
 Berdasarkanalasan/dalil-dalil di atas,
PenggugatmemohonkepadaKetuaPengadilan Agama Bukittinggic.q. Majelis Hakim
Pengadilan Agama tersebutuntukkiranya berkenan menerima, memeriksa, mengadili
dan menjatuhkan penetapan sebagai berikut:

PRIMER
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan :
2.1. ...............................;
2.2. ...............................;
2.3. ...............................;
2.4. ...............................;
2.5. ...............................
2.6. ................................
2.7. ................................
Sebagai ahli waris yang sah dari ................................;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

SUBSIDER
- AtauapabilaMajelis Hakim berpendapat lain mohonputusan yangseadil-adilnya;

Demikian dan atasterkabulnyapermohonan Pemohon, Pemohon

sampaikanucapkanterimakasih.
Wassalamu'alaikumWr. Wb.
Pemohon,

...................................