Perihal : Permohonan Penetapan Ahli Waris Tual, ..............

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Agama Muara Teweh
Di -
Tual

AssalamualaikumWr.Wb.

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. ...................Bin/Binti…………., umur .... tahun, agama Islam, pendidikan ………..,

pekerjaan ..............., tempat tinggal di Jalan .... No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan
...., Kecamatan ...., Kota …………, selanjutnya disebut Pemohon I.
2. ...................Bin/Binti…………., umur .... tahun, agama Islam, pendidikan ………..,
pekerjaan ..............., tempat tinggal di Jalan .... No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan
...., Kecamatan ...., Kota …………, selanjutnya disebut Pemohon II.
3. ...................Bin/Binti…………., umur .... tahun, agama Islam, pendidikan ………..,
pekerjaan ..............., tempat tinggal di Jalan .... No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan
...., Kecamatan ...., Kota …………, selanjutnya disebut Pemohon III.
4. ...................Bin/Binti…………., umur .... tahun, agama Islam, pendidikan ………..,
pekerjaan ..............., tempat tinggal di Jalan .... No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan
...., Kecamatan ...., Kota …………, selanjutnya disebut Pemohon IV.

Pemohon I, II, III dan IV untuk selanjutnya disebut Para Pemohon

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris dari ....................
Adapun yang menjadi dasar / alas an dari Permohonan Penetapan Ahli Waris
tersebut adalah sebagai berikut ;
1. Bahwa pada tanggal ............. telah meninggal dunia anak/ayah kandung/suami
dari Para Pemohon yang bernama ............................... di ………….. karena sakit
dan dalam keadaan beragama Islam, tempat tinggal terakhir di ............, Surat
Keterangan Kematian Penduduk WNI No. ............... tertanggal ................... yang
dikeluarkan oleh ............ pada tanggal ................... Selanjutnya disebut
Almarhum;
2. Bahwa, ketika Almarhum wafat ayahnya yang bernama ..........................
meninggal dunia lebih dahulu yaitu pada tanggal ......................... dan ibunya yang
bernama ......................... hingga kini masih hidup.

3. Bahwa, semasa hidupnya Almarhum telah menikah 1 (satu) kali yaitu dengan
................ pada tanggal ...................... (sesuai surat nikah Nomor :
 ......................... yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan................,) pada saat wafatnya Almarhum masih sebagai Suami dan
dari pernikahan tersebut telah lahir ….. (…..) orang anak yang bernama :
a. ..............................
b. ..............................
4. Bahwa, Almarhum........................ yang telah meninggal dunia pada tanggal
........................... meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
a. ................... (sebagai ibu kandung).
b. ................... (sebagai istri).
c. ................... (sebagai anak laki-laki kandung).
d. ................... (sebagai anak perempuan kandung).
5. Bahwa, Para Pemohon kesemuanya beragama Islam.
6. Bahwa, maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini mohon untuk
ditetapkan siapa Ahli Waris yang Mustahak dari Almarhum ..................... sesuai
Hukum Waris Islam.

Bahwa, berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar

ditetapkan Ahli Waris dari Almarhum ..............., oleh karena Para Pemohon
merupakan ahli waris yang sah dari Almarhum ..................................., oleh karena itu
Para Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Tual atau Majelis
Hakim yang memeriksa perkara ini dan berkenan menetapkan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;

2. Menetapkan Almarhum ............................... telah meninggal dunia pada tanggal
................;
3. Menetapkan ahli waris yang dari Almarhum ................................... adalah :
a.................... (sebagai ibu kandung).
b.................... (sebagai istri).
c.................... (sebagai anak laki-laki kandung).
d.................... (sebagai anak perempuan kandung).
4. Menetapkan bagian dari masing-masing Ahli Waris sesuai dengan faroid Hukum
Waris Islam.
5. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian permohonan kami, semoga menjadi maklum dan terima kasih.

Wassalamu’alaikumWr.Wb.
Hormat kami,
1. ..............................

2. ............................... 4........................................

3. ..............................