Kepada

Nomor : - Yth . Bapak Kepala Dinas Sosial PMD

Lampiran : 1 (satu ) Kabupaten Barito Utara
Perihal : Mohon Bantuan Tongkat di-
Dan Biaya Sekolah Anak tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gusti Supendi, A.Ma

Jabatan : Ketua RT.04 Kelurahan Melayu

Alamat : Jl. Pangeran Antasari RT.04 Kel. Melayu

Sehubungan dengan adanya salah satu Warga kami yang mengalami Kecelakaan dan tidak
dapat berjalan seperti biasa dan membutuhkan alat bantu, mengingat yang bersangkutan
adalah kepala keluarga dan tidak dapat lagi Serta tidak dapat beraktivitas mencari
penghidupan maka dengan ini saya selaku ketua RT.04 Kelurahan melayu memohon kepada
Bapak Kepala Dinas Sosial PMD Kabupaten Barito Utara untuk dapat kiranya memberikan
Bantuan kepada warga kami yang mengalami kecelakaan ( fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
terlampir ) bantun tersebut berupa :

1. Tongkat
2. Biaya Sekolah Anak

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Muara Teweh, Nopember 2017

Yang bermohon,

Ketua RT.04
Kelurahan Melayu

GUSTI SUPENDI, A.Ma