Perihal: Cerai Gugat

Bukittinggi, ………………..
Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan
Agama Bukittinggi
di
Bukittinggi

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini :
…………………….. binti……………, NIK ………..lahir di …….. tanggal ……….,
agama Islam, pendidikan …….., pekerjaanPNS di ……
(……………………/Gol………..), tempattinggal di
……………………………..
SebagaiPenggugat;
DenganinimengajukanpermohonanCeraiGugatterhadapsuamisaya:
……………… bin ………………, lahir di ………. tanggal ……….., agama Islam,
pendidikan …………, pekerjaan …………….., tempattinggal di
……………………...alamat sekarang tidak diketahui di seluruh wilayah
Republik Indonesia
SebagaiTergugat;
dengan duduk perkara sebagai berikut :
1. Bahwa Penggugat adalah isteri sah Tergugat yang menikah di .................,
pada tanggal ............,sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor:
...........,yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama ............., ..........,pada
tanggal ................
2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat membina rumah tangga
di..........................
3. Bahwa selama pernikahan Penggugat dengan Tergugat, sudah bergaul
sebagai suami isteri, dan sudah dikaruniai dua orang anak yang bernama;
3.1. ...................., umur.................
3.2. .....................,umur..........
4. Bahwa sejak awal pernikahanrumahtanggaPenggugat dan Tergugatrukun
dan harmonis, namunsejak …………….. mulai tidak rukun dan tidak
harmonis, sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan
karena;
4.1. ............,
4.2. ................,
4.3. ....................
5. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran rumah tangga Penggugat
dengan Tergugat terjadi pada............., yang disebabkan

LKKBH IAIN BUKITTINGGI

 karena...............................................................................................................
..
6. Bahwa sejak kepergian pada .................,antara Penggugat dengan
Tergugat sudah tidak satu tempat tinggal lagi yang sampai sekarang sudah
selama...............
7. Bahwa Penguggat sudah mencari tahu keberadaan Tergugat kepada
keluarga dan teman-teman Tergugat, namun keluarga dan teman-teman
Tergugat juga tidak mengetahui keberadaan Tergugat sekarang.
8. Bahwa sekarang Penggugat tidak mengetahui alamat pasti Tergugat dan
Penggugat ada melampirkan Surat Keterangan Ghaib Nomor: ...................,
yang dikeluarkan oleh Wali Nagari ......................., pada
tanggal ........................
9. Bahwa Penggugat sebagai PNS ada melampirkan surat izin atasan Dari
…………………. Nomor:…………….. tanggal ………………..;
10. Bahwa berdasarkan uraian permasalahan diatas sekarang Penggugat
berkesimpulan tidak mau lagi untuk melanjutkan tali perkawinan dengan
Tergugat, oleh karena itu Penggugat memutuskan akan bercerai dari
Tergugat menurut peraturan hukum yang berlaku.
11. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Penggugat dalam
menyelesaikan perkara ini bersedia untuk membayar segala biaya yang
timbul sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bahwa Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Bukittinggi C.q. Majelis Hakim Pengadilan
Agama tersebut berkenan memeriksa dan mengadili gugatan Penggugat ini,
serta memberikan putusan sebagai berikut :
Primer:

1. MengabulkangugatanPenggugat.
2. Menjatuhkantalaksatuba’insughraTergugat(...........l bin
................)terhadapPenggugat(................. binti ..................)
3. Membebankanbiaya perkara kepada Penggugat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

Subsider :
Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya.

Demikianlah gugatan Penggugat, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalam
Penggugat,

................. binti ...................