Hal : Dispensasi Kawin ...................,..............................

2017

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Sumber
di
Sumber

Assalamualaikum wr.wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
................... bin ............, Umur ..... tahun, agama Islam, pendidikan
......, pekerjaan ...................., bertempat
tinggal di Desa ..............................,
Kecamatan ..............., Kabupaten
.............., sebagai Pemohon;----------------

Dengan ini mengajukan Permohonan Dispensasi Kawin terhadap

cucu Pemohon yang bernama ; ................. bin ...................., tempat
tanggal lahir ........................................................ (.... tahun ... bulan),
agama Islam, pendidikan .........., pekerjaan ..............., bertempat
tinggal di Desa .................., Kecamatan ..............., Kabupaten
................, dengan alasan-alasan sebagai berikut ;
1. Bahwa, ayah kandung dari cucu Pemohon yang merupakan anak
Pemohon telah meninggal dunia pada hari .............
tanggal ........ .......................... karena
sakit;-------------------------------------------------
2. Bahwa, Pemohon ingin melaksanakan pernikahan cucu Pemohon
yang bernama .............. bin ................ dengan seorang
perempuan yang bernama ................... binti ..............., tempat
tanggal lahir .................... (..... tahun ..... bulan), agama Islam,
pendidikan .........., pekerjaan ........., yang berasal dari
Desa .................., Kecamatan ...........,
Kabupaten ............................;-----
3. Bahwa, cucu Pemohon yang bernama .......... bin ............., baru
berumur ........ tahun, sehingga menurut peraturan perundang-
 undangan yang berlaku seorang laki-laki pada umur tersebut
belum boleh melaksanakan pernikahan;-----------------------------------
4. Bahwa, antara ................. bin .................. dengan ...............
binti .............., tidak ada halangan untuk melangsungkan
pernikahan, baik karena hubungan nasab, hubungan perkawinan,
maupun hubungan satu
susuan;---------------------------------------------------------
5. Bahwa, antara ................ bin ................ dengan ..................... binti
................ punya keinginan untuk menikah dan punya penghasilan
yang cukup untuk membiayai rumah tangga;-----------------------------
6. Bahwa, semua persyaratan untuk melaksanakan pernikahan
tersebut telah terpenuhi (selain dari persyaratan umur tersebut);---
7. Bahwa, berdasarkan hal-hal tersebut diatas Pemohon mohon
kepada Ketua Pengadilan Agama Sumber cq. Majelis Hakim yang
menyidangkan perkara ini kiranya berkenan memberikan
penetapan sebagai berikut;----------------------------------------------------
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;----------------------------------
2. Memberikan dispensasi kepada Pemohon untuk melaksanakan
pernikahan cucu Pemohon yang bernama .............
bin .................. dengan seorang perempuan yang
bernama .................... binti ................, yang berasal dari
Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ...........................;----------------
3. Membebankan semua biaya perkara kepada Pemohon sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;------------
4. Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang
seadil-adilnya;-----------------------------------------------------------------
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya
dan saya ucapkan terima kasih.

Wassalam
Pemohon
....................