Jombang, 01 Maret 2020

Hal : Permohonan Asal Usul Anak

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Agama Kab. Jombang
Jln. KH. Wahid Hasyim No. 24
Jombang

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Ahmad Hadiwibowo

Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMK
Tempat kediaman di : Dsn. Wunutsari RT 004 RW 006 Ds. Jatirejo Diwek Jombang
Pemohon I;

Nama : Anis Khoirunnisa

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Tempat kediaman di : Dsn. Arjosari RT 001 RW 003 Ds. Jatirejo Diwek Jombang
Pemohon II;

Dengan hormat, dengan ini pemohon I dan pemohon II mengajukan permohonan asal-usul
anak dengan alas an sebagai berikut :

1. Bahwa pemohon I dan pemohon II adalah pasangan suami isteri yang telah
melangsungkan pernikahan secara siri dengan wali nikah bernama Suyanto, dihadiri 2
(dua) orang saksi nikah bernama Syamsudin dan Herdianto serta mas kawin berupa
cincin 2gr, namun pernikahan tersebut belum dicatatkan secara resmi di Kantor
Urusan Agama Jombang, karena pemohon melangsungkan pernikahan secara siri.
2. Bahwa pada tanggal 28 Januari 2020 para pemohon mengurus Akta Kelahiran anak,
namun mendapatkan kesulitan karena pihak Catatan Sipil meminta surat yang
menerangkan kalau anak tersebut adalah anak kandung para pemohon, oleh karena itu
para pemohon mohon penetapan tentang asal-usul anak yang dapat dijadikan sebagai
alas hukum dan mempunyai kepastian hukum.
3. Bahwa para pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam perkara
ini.
 Berdasarkan alas an/dalil-dalil diatas, pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Jombang. Majelis Hakim memeriksa dan mengadili pekara ini, selanjutnya menjatuhkan
penetapan yang amarnya berbunyi :

1. Mengabulkan permohonan pemohon I dan pemohon II

2. Menetapkan anak yang bernama Muhammad Azhar Pratama sebagai anak sah dari
perkawinan pemohon I dengan pemohon II yang dilaksanakan pada tanggal 15
Oktober 2017 sebagaimana pada kutipan Akta Nikah tanggal 15 Oktober 2017 Nomor
: 112381, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Diwek Kabupaten
Jombang.
3. Membebankan biaya perkara kepada pemohon
4. Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon I dan pemohon II mengucapkan

terima kasih.

Wassalamualaikum, Wr. Wb.

Hormat Saya

Pemohon I

…………

Pemohon II

…………