NSM 131216070038 NPSN 69995329 AKREDITASI “ B”

JL.Palembang-Betung km 65 Kelurahan Rimba Asam Kec Betung Kabupaten Banyuasin KP 30758

Email: maalmuhibbiin@gmail.com Website: almuhibbiin.or.id

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada Hari Selasa Tanggal 09 Bulan Januari 2024 Pukul 09.30 bertempat di MA Al-Muhibbiin Betung
Banyuasin, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Maryam, M.Pd

Temapt, Tanggal Lahir : Pamutih Ulu Jami, 20 April 1971
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Al-Muhibbiin
Status dalam hal ini : Perwakilan dari Pihak Sekolah
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama

2. Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Status Kekerabatan dengan siswa :
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Pihak pertama menerangkan bahwa siswa atas Nama : Abdul Syukur Kadir Dasi, Kelas : XII IIS telah
melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka kami MENGEMBALIKAN
siswa tersebut kepada Orang Tua/Wali.
b. Pihak pertama dan Pihak kedua menerangkan bahwa:
 Serah terima ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak (pihak sekolah dan orang
tua/wali siswi).
 Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihah serta para saksi, maka siswa yang
bersangkutan secara resmi bukan lagi sebagai siswi di Al-Muhibbiin Betung Banyuasin.
Demikian berita acara ini dibuat, untuk sebagai bukti kebenaran peryataan di atas, Berita acara ini ditanda
tangani oleh pihak pertama, pihak kedua, dan para saksi.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Maryam, M.Pd …………………………

NIY. 200401003
Saksi-saksi
1. Nama : 2. Nama :
Jabatan : Jabatan :
TTD : TTD :

(………………………………) (……………………………………)