BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini ............... tanggal, ..... Bulan Oktober, Tahun 2018, bertempat di Pakiskembar kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. N a m a : Ahmad Noval, S.S
Jabatan : Kepala MTs. Hasyim Asy’ari Pakis
Status dalam hal ini : Perwakilan dari pihak Madrasah
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama
2. N a m a : Feriyadi
Alamat : Pakiskembar - Pakis - Malang
Status Kekerabatan dengan Siswa : Ayah
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua

Dengan Ini menyatakan Bahwa :

a. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku terhadap siswa atas nama DWI MAULANA PUTRA kelas: VIII A ( Delapan ) namun sampai
saat ini belum menampakkan perubahan sikap yang positif, maka pihak pertama menyerahkan siswa
tersebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lanjut
b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :
1) Serah terima ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrasah dan wali siswa)
dengan dasar surat Pernyataan Wali Siswa dan Siswa No: MTs.Has/45/623/PP.07/138/II/2018
2) Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa yang
bersangkutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MTs. Hasyim Asy’ari Pakis.
Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ahmad Noval, S.S ( FERIYADI )

Saksi-saksi
1. Nama : Dwiyono, S.E 2 Nama : Enny Suharti, M. Pd
Jabatan : Waka. Kesiswaan Jabatan : Wali kelas VIII A

TTD : (Dwiyono, S.E) TTD : (Enny Suharty, M. Pd)

 BERITA ACARA PENANGANAN KASUS SISWA
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober, Tahun 2018, bertempat di Pakiskembar kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : Ahmad Noval, S.S
Jabatan : Kepala MTs. Hasyim Asy’ari Pakis
Status dalam hal ini : Perwakilan dari pihak Madrasah
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama

2. N a m a :
Alamat : Pakiskembar - Pakis - Malang
Sattus Dalam Hal ini : Perwakilan Wali Siswa
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua

Dengan Ini menyatakan Bahwa :

a. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku terhadap siswa atas nama (1) Fatkhur Rohman (2) Khoirul Anam (3) Khoirul Ulum, atas perlakuan
tidak pantas kepada siswa atas nama Andri Siswanto, agar kedepannya mampu menampakkan perubahan
sikap yang positif, maka pihak pertama memanggil semua wali siswa yang bersangkutan.
b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :
1) Kesepakatan Ini berdasarkan pertemuan dan pemanggilan orang tua/wali siswa dari siswa diatas
2) Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka masalah yang
terlanjur menjadi oponi publik ini dianggap selesai dan diselesaikan secara damai.
Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini
ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ahmad Noval, S.S ( ...................................)

Saksi-saksi
1. Nama : 2 Nama : 3 Nama :
Wali dari : Wali dari : Wali dari :

TTD : TTD : TTD :