SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Guru yang melakukan pencubitan
Ttl :
Pekerjaan :
Agama :
No. Hp :
Alamat :
Disebut sebagai pihak pertama.

Nama : Murid yang dicubit/korban

Ttl :
Pekerjaan :
Agama :
No. Hp :
Alamat :
Disebut sebagai pihak kedua.

Sehubungan dengan kejadian permasalahan pencubitan yang dilakukan oleh Sdra. (guru) terhadap Sdri.
(murid) yang mengakibatkan sakit ataupun luka memar ditangan Sdri. (murid) yang kejadiannya terjadi pada
hari ______ Tanggal ________ sekitar pukul __________ WITA di dalam ruang kelas IX__, maka kami kedua
belah pihak bersepakat untuk:

1. Kami kedua belah pihak bersepakat untuk menyelesaikan persoalan ini dengan cara kekeluargaan
yakni kedua belah pihak saling meminta maaf.
2. Saya selaku Pihak pertama berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan saya yakni melakukan
perbuatan pencubitan kepada pihak kedua ataupun terhadap orang lain .
3. Saya selaku pihak kedua berjanji akan melaksanakan/mengerjakan setiap tugas ataupun pekerjaan
rumah yang diberikan kepada saya sebagai seorang murid di SMPN 4 Palu.

Demikian Surat Pernyataan Bersama ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kami kedua belah pihak bersedia untuk bertanggung
jawab sesuai Hukum yang berlaku.
Palu, Oktober 2022
Yang membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

ANDI M AKBAR PURWANTORO

Saksi :
1. (orang tua/wali murid) :

2. guru BK :

3. Atau siapapun yang ada dimediasi tersebut