SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPJM)

KEBENARAN SEBAGAI ORANG TUA BIOLOGIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIK :
Tempat & Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIK :
Tempat & Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa merupakan AYAH dan IBU KANDUNG BIOLOGIS, dari
seorang anak :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah .
Ogan Komering Ilir, _______________2023

Saya yang menyatakan,

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai
10.000

____________________ ____________________
NIK. NIK.

Saksi I

____________________
NIK.

Saksi II

____________________
NIK.