1. Nama :
Umur :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Umur :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak atas nama diri pribadi yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Sukabumi, _______________________
(___________________________________) (___________________________________)
SAKSI-SAKSI
(___________________________________) (___________________________________)