SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Djumadi AS., S.KOM
Tempat/Tgl. Lahir : Solo, 04 Juli 1952
No. KTP : 3175020407520002
Alamat : Jl. Balap Sepeda I No. 4 RT. 007 RW.06,
Kelurahan Rawamangun, Kecamatan Pulogadung, Kota
Jakarta Timur, DKI Jakarta. 13220.
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : M. Agoestiar Widopramono, SH
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 06 September 1982
No. KTP : 3175020609820007
Alamat : Jl. Balap Sepeda I No. 4 RT. 007 RW.06,
Kelurahan Rawamangun, Kecamatan Pulogadung, Kota
Jakarta Timur, DKI Jakarta. 13220.
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

=============================== KHUSUS
==============================
Untuk mengambil akta nikah di KUA Nguntoronadi atas nama Pemberi Kuasa, termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

……..…., …….………………………….…

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
10.000

M. AGOESTIAR WIDOPRAMONO, SH. DJUMADI AS. S.KOM