PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUMEDANG UTARA

KALURAHAN SITU
Alamat Situ, Kec. Sumedang Utara, Kabupaten Sumedang , Jawa Barat

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: . 61/SKMD/KL/SDH-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kalurahan Situ Kecamatan Sumedang Utara Kabupaten
Sumedang , dengan ini menerangkan bahwa

1. Nama Lengkap : Eko

2. NIK : 7206100705470002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat Tanggal Lahir : SUMEDANG ,07-05-1947
5 . Kewarganegaraan : Indonesia
6. Aguma : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh
9. Alamat : Kalurahan Situ, Kecamatan Sumedang Utara, Kabupaten
Sumedang

10. Maksud : untuk melengkapi surat pernyataan kematian dari

: Kantor Kalurahan Situ

Keterangan Lain-lain:
a. Nama yang tersebut diatas memang benar penduduk Kalurahan Situ Kecamatan
Sumedang Utara Kabupaten Sumedang
b. Nama yang tersebut diatas memang benar meninggal akibat kecelakaan
c. Menurut pengakuan dari Anak Kandung Eko sedang kuliah di Yogyakarta

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk: dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di:
Sumedang, 16 Mei 2022
KEPALA KALURAHAN Situ