PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATDIK SDN SIDOREJO 01
Email : sdnsidorejo01jember@gmail.com
Jl. Kartini No.34 TLp. Kode Pos 68166 Kec.Umbulsari

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA BARU PINDAHAN

Nomor : 421.2 / 57 / 413.27.20523392 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUNING WINEDAR, S.Pd.

NIP : 19680829 198803 2 003

Pangkat/Gol : Pembina Tk.I –IV/b

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Sidorejo 01

Alamat : Jl. Kartini No.34 TLp. Kode Pos 68166 Kec.Umbulsari

Kabupaten Jember

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa SDN Sidorejo 01 telah menerima siswa baru sejak tanggal 18 Juli
2022 dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Rafael Wanra Yandi Ibanez

NISN : 0116713948

Tempat, tanggal lahir : Kutai Kartanegara, 05 Maret 2011

Kelas : II ( Dua ) TAPEL 2022 / 2023

Jenis Kelamin : Laki - laki

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 29 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

WAHYUNING WINEDAR,
S.Pd.
NIP. 19680829 198803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATDIK SDN SIDOREJO 01
Email : sdnsidorejo01jember@gmail.com
Jl. Kartini No.34 TLp. Kode Pos 68166 Kec.Umbulsari

SURAT KETERANGAN TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Nomor : 800 / 058 / 413.27.20523392 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUNING WINEDAR, S.Pd.

NIP : 19680829 198803 2 003
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I –IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Sidorejo 01
Alamat : Jl. Kartini No.34 TLp. Kode Pos 68166 Kec.Umbulsari
Kabupaten Jember

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa SDN Sidorejo 01 telah menerima laporan sejak tanggal 18
Agustus 2022 dengan identitas sebagai berikut :

I. YANG MELAPORKAN

1. Nama Lengkap : Ira Setianingati

2. Tempat/Tanggal Lahir : Jember, 28 Juli 1984
3. Pekerjaan : Guru
4. Kesatuan/Instansi : SDN Sidorejo 01
5. Alamat tempat tinggal sesuai KTP : Jl. Pb Sudirman Rt/Rw: 2/5 Desa/Kel. GUNUNGSARI
Kec. Umbulsari.
6. NomorTelp/HP/ E-mail : +62 823-3050-5372 ; irasetianingati84@gmail.com

II. PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. Waktu Kejadian : 18 Agustus 2022

2. Tempat Kejadian : Kali Putih Rambipuji
3. Apa Yang Terjadi : Laka Lantas ( Dinas )
4. Identitas Korban : Suami dari Ibu Ira Setianingati
a. Nama Lengkap : AGUS SUGIYANTO
b. Tempat/Tanggal Lahir : -
c. Pekerjaan : TNI
d. Kesatuan/Instansi : -
e. Alamat tempat tinggal sesuai KTP : Jl. Pb Sudirman Rt/Rw: 2/5 Desa/Kel. GUNUNGSARI
Kec. Umbulsari.
f. NomorTelp/HP/ E-mail : -
5. Waktu saat dilaporkan : 19 Agustus 2022

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 26 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

WAHYUNING WINEDAR, S.Pd.

NIP. 19680829 198803 2 003