PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAJWA NATASHA HAMIDA
Tanggal Lahir : 13-02-2006
NIK : 3509155302060001
No HP : 089507101383
Asal Sekolah : SMA MUHAMMADIYAH 3 JEMBER
Alamat : JL. DARMAWANGSA NO.24 DSN KRAJAN
003/002 JUBUNG SUKORAMBI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FATHONI RIZAL
Tanggal Lahir : 10-02-2004
NIK : 3509171002040004
No HP : 089683122034
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN KLANCENG 003/002 AJUNG

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD NUR KHOLIK
Tanggal Lahir : 27-02-2003
NIK : 3509112702030002
No HP : 081515108675
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN KRAJAN 009/002 GLUNDENGAN
WULUHAN

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FERDI DANUARTA
Tanggal Lahir : 14-03-2005
NIK : 3509081403050004
No HP : 082237597045
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN PENITIK 003/018 WONOSARI PUGER

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADHINI AMILIA PRATAMA
Tanggal Lahir : 03-05-2005
NIK : 3509174305060006
No HP : 085338423685
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN KLANCENG 001/002 AJUNG KEC AJUNG

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. ANWAR ABIDIN
Tanggal Lahir : 27-12-2005
NIK : 3509080107050036
No HP : 083820988193
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN PENITIK 001/018 WONOSARI PUGER

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMANDA ANISSA ADATUDDARAIN
Tanggal Lahir : 11-07-2005
NIK : 3509175107050001
No HP : 085607710810
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN JUBUNG LOR 002/007 JUBUNG
SUKORAMBI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. FAISAL ABDULLOH
Tanggal Lahir : 11-09-2005
NIK : 3509081109050001
No HP : 081238238084
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN PENITIK 001/016 WONOSARI PUGER

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (+) POSITIF, sehingga tidak dapat mengikuti latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FANDIKA PRATAMA APRILIANTO
Tanggal Lahir : 08-04-2005
NIK : 3509300804060001
No HP : 082245805519
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN SEPURAN 002/016 SUMBERJATI KEC
SILO

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (+) POSITIF, sehingga tidak dapat mengikuti latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : CINDY KARTIKA WULANDARI
Tanggal Lahir : 23-02-2006
NIK : 3509136302060001
No HP : 0895622278927
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN BEDADUNG KULON 007/013 KALIWINING
RAMBIPUJI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (+) POSITIF, sehingga tidak dapat mengikuti latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ARDITA DWI RAHAYU
Tanggal Lahir : 11-07-2005
NIK : 3509145107050002
No HP : 085732345570
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : DSN GAPLEK 002/002 SUCI PANTI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AURILIA NUR ANGGRAINI
Tanggal Lahir : 17-04-2005
NIK : 3509205704050003
No HP : 089609445888
Asal Sekolah : SMKN 5 JEMBER
Alamat : JL KACA PIRING IIB 001/006 GEBANG
PATRANG

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TEGAR SABDO PAMUNGKAS
Tanggal Lahir : 04-05-2002
NIK : 3509190405020001
No HP : 08999660256
Asal Sekolah : PANITIA LATIHAN GABUNGAN PASKIBRA
Alamat : PERUM BUMI MANGLI PERMAI ED 7 RT 001
RW 015 MANGLI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARDIYAWAN AKRAMA PUTRA
Tanggal Lahir : 29-05-2005
NIK : 3529242905050001
No HP : 081217089220
Asal Sekolah : SMA MUHAMMADIYAH 3 JEMBER
Alamat : DSN ASEM 006/006 DUKO ARJASA

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KRISNA JULIAN HAKIM
Tanggal Lahir : 27-09-2005
NIK : 3509172709050001
No HP : 082213205218
Asal Sekolah : SMA MUHAMMADIYAH 3 JEMBER
Alamat : DSN KLANCENG 001/003 AJUNG KEC AJUNG

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAMILA FATCHI
Tanggal Lahir : 25-07-2003
NIK : 3509196507050003
No HP : 081226420082
Asal Sekolah : MAN 1 JEMBER
Alamat : PERUM BUMI MANGLI PERMAI DN-7 001/017
MANGLI KALIWATES

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : GUSTI AYU DHYANANTI PRAMESWARI
Tanggal Lahir : 02-08-2005
NIK : 3509194208050001
No HP : 085230994262
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : PERUM BUMI MANGLI PERMAI BA-2 004/005
MANGLI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AZELIA RAINA RUMISHA RAHMAN
Tanggal Lahir : 29-08-2005
NIK : 3509196908050001
No HP : 0881026076574
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : JL LUMBA-LUMBA 107 LINGK KRAJAN 001/001
SEMPUSARI KALIWATES

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI ROFATUS SA’ADAH
Tanggal Lahir : 19-02-2006
NIK : 309155902060001
No HP : 081332165756
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : JL BLINJO DSN DARUNGAN 001/008 JUBUNG
SUKORAMBI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOCH. FAHRIEL SAPUTRA
Tanggal Lahir : 12-11-2005
NIK : 3509191211050003
No HP : 089522677216
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : JL SUMBER URIP LINGK. MRAPA 001/007
SEMPUSARI KALIWATES

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (+) POSITIF, sehingga tidak dapat mengikuti latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUCH. IQBAL KURNIAWAN
Tanggal Lahir : 05-05-2005
NIK : 3509190505050004
No HP : 081230173918
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : JL CADIKA LINGK KRAJAN 002/004
SEMPUSARI KALIWATES

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAIZ ALVIAN FITRAN
Tanggal Lahir : 04-11-2005
NIK : 3509190411050003
No HP : 081234918796
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : PERUM TEGAL BESAR CLUSTER BLOK B-3
004/017 TEGAL BESAR KALIWATES

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SITI JUMA’IYAH
Tanggal Lahir : 13-06-2005
NIK : 3509175306050005
No HP : 085784707487
Asal Sekolah : SMKN 4 JEMBER
Alamat : DSN KRESEK 002/007 PANCAKARYA AJUNG

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (+) POSITIF, sehingga tidak dapat mengikuti latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMANDA DIVA APRILIANA
Tanggal Lahir : 05-04-2004
NIK : 3509194504040004
No HP : 085607007239
Asal Sekolah : SMAN 4 JEMBER
Alamat : JL GAJAH MADA XXVIII/85 LINGK KRAJAN
UTARA 001/002 KALIWATES

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (+) POSITIF, sehingga tidak dapat mengikuti latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FAIQ SYAIKHU ABDURRAHMAN SH
Tanggal Lahir : 02-10-1987
NIK : 3578150210870002
No HP : 082131047803
Asal Sekolah : PANITIA LATIHAN GABUNGAN PASKIBRA
Alamat : JL KAHURIPAN NO 08 RT 1 RW 11
SUMBERDANDANG KEBONSARI SUMBERSARI

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.
.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISKA DAMAYANTI FITRIYANA
Tanggal Lahir : 27 JULI 1982
NIK : 3509136707820005
No HP : 085236085223
Alamat : PERUM PESONA SURYA MILENIA BLOK D-27
RT 002 RW 010 MANGLI, KALIWATES.

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 01 Maret 2022 dengan
hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan mengikuti kegiatan PKK di Pendopo
Kab. Jember

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001

SURAT KETERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISKA DAMAYANTI FITRIYANA
Tanggal Lahir : 27 JULI 1982
NIK : 3509136707820005
No HP : 085236085223
Alamat : PERUM PESONA SURYA MILENIA BLOK D-27
RT 002 RW 010 MANGLI, KALIWATES.

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 01 Maret 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan mengikuti kegiatan PKK di
Pendopo Kab. Jember

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
NIK :
No HP :
Asal Sekolah :
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/ /311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal Lahir :
NIK :
No HP :
Asal Sekolah :
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 19 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan peserta latihan gabungan
PASKIBRA JEMBER tanggal 20 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. NIP :
5. Asal Sekolah :
6. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. No Ujian CPNS :
5. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. No Ujian CPNS :
5. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. No Ujian CPNS :
5. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. No Ujian CPNS :
5. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. No Ujian CPNS :
5. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGLI
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata No. 82 Telp. 085 231 227 232
Email : puskesmasmangli@yahoo.co.id
JEMBER
Kode Pos 68136

J
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......../311.45/2022

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. No Ujian CPNS :
5. Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen pada tanggal 12 Februari 2022

dengan hasil (-) NEGATIF, sebagai persyaratan Diklat Pelantikan dan
Pengambilan Sumpah Jabatan Kepala Sekolah di AULA PB SUDIRMAN
JEMBER tanggal 14 Februari 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

KEPALA PUSKESMAS MANGLI

dr. Dina Nurul Agustina

NIP. 198208222014122001