PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No.27 Ketapang KodePos 78812 Telp.0857-5201-3880
Email :bludpuskesmaskedondong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sadriatannur, SKM
NIP : 19660527 199103 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :
Nama : Ns. Silvia Helmi Yuniarti, S.Kep
NIP : 19800416 201101 2 005
Jabatan : Perawat ahli muda

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja UPTD Puskesmas Kedondong

tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka
peserta ybs dapat diberikan paket data pada pelatihan yang diselenggarakan oleh UPT
Pelatihan Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat dan saya bertanggung jawab atas
penggunaannya.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka surat pernyataan saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Ketapang, 02 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas
Kedondong

Sadriatannur, SKM
NIP. 19660527 199103 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No.27 Ketapang KodePos 78812 Telp.0857-5201-3880
Email :bludpuskesmaskedondong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sadriatannur, SKM
NIP : 19660527 199103 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :
Nama : Gustira, A.Md.AK
NIP : 19710830 199402 2 003
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja UPTD Puskesmas Kedondong

tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka
peserta ybs dapat diberikan paket data pada pelatihan yang diselenggarakan oleh UPT
Pelatihan Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat dan saya bertanggung jawab atas
penggunaannya.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka surat pernyataan saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Ketapang, 02 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas
Kedondong

Sadriatannur, SKM
NIP. 19660527 199103 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No.27 Ketapang KodePos 78812 Telp.0857-5201-3880
Email :bludpuskesmaskedondong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sadriatannur, SKM
NIP : 19660527 199103 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa, peserta atas nama :
Nama : dr. Minar Nur Cahyani
SPK : P/118.NAKES/DINKES-A.800/VIII/2022
Jabatan : Dokter

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Satuan Kerja UPTD Puskesmas Kedondong

tidak membayarkan biaya paket data dan komunikasi setiap bulan bagi pegawainya, maka
peserta ybs dapat diberikan paket data pada pelatihan yang diselenggarakan oleh UPT
Pelatihan Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat dan saya bertanggung jawab atas
penggunaannya.
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan paket data tersebut
mengakibatkan kerugian negara, maka surat pernyataan saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Ketapang, 02 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas
Kedondong

Sadriatannur, SKM
NIP. 19660527 199103 2 010