FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

TIM CMHN

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No. :

Informan :

II. ALASAN BEROBAT

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

 Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N:
S: P:
2. Ukur : TB : BB :

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
a Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

Masalah keperawatan:

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi
Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan

Cepat
Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan :
Masalah Keperawan :

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakuta Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

n

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan
Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi

Pendengaran
Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir

sirkumtansial
tangensial kehilangan asosiasi logorhoe

flight of idea
blocking pengulangan pembicaraan / persevarasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi
Fobia Hipokondri Obsesi kompolsif
a

depersonalisasi
ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama
Somatik Kebesara Curiga
n

nihilistic
sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

bingung
sedasi stupor

Disorientasi

waktu
tempat orang

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih
tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana
konsentrasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya :

Masalah Keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan :
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

Analisa Data

Data Masalah
Subjektif ...................................... ........................................................
......................................
......................................
Objektif ..........................................
......................................
.......................................

Subjektif ...................................... ........................................................

......................................
Objektif: .........................................
......................................
......................................

dst

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

XII. Daftar Masalah Keperawatan

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

,
Mahasiswa,
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Tgl Data /kemampuan evaluasi
jam
DS: S : saya senang diajari menghardik
sekarang halusinasi saya berkurang

DO:

O; pasien mampu menyebutkan isi, frek,

situasi dan respon
Kemampuan: pasien sudah diajari - Pasien mampu menyebutkan 4 cara
cara bercakap 2 dengan teman mengontrol halusinasi
- Pasien mampu mempraktekkan cara
menghardik

DX keperawatan

A ; HALUSINASI BERKURANG DARI

Tindakan keperawatan 6X MENJADI 2 X
SP I : Halusinasi
-
- P: anjurkan belajar menghardik sehari 2x
- pagi jam 8, siang jam 15
-

RTL
AJARKAN MINUM OBAE
DENGAN BENAP
  FORMAT CMHN 01
BUKU REGISTER PUSKESMAS (PENCATATAN HARIAN)
BULAN : TAHUN :
NAMA PUSKESMAS : KODE :
KELURAHAN/KECAMAT AN : KABUPATEN/KOTA :

Kode Diagnosa No Tanggal No Register Nama Umur L/P Alamat Kode B/L/KDiagnosis Terapi/NamaPasien B/L/KObatRujukan Pasien
(Desa)Medik Kep Pasung BPJS/Gakin/Umum
Meninggal

Keterangan :

-  B = Baru; L = Lama; K = Kunjungan (Tulis PKM jika pasien datang ke puskesmas dan HV jika pasien dikunjungi ke rumah oleh perawat)

-  Rujukan : Tulis rujukan yang dilakukan (RSJ jika rujukan dilakukan ke RSJ da RSU jika rujukan dilakukan ke RSU)
  

FORMAT CMHN 02
CATATAN KEPERAWATAN DI MASYARAKAT (CMHN)
NAMA PASIEN :
NAMA PUSKESMAS :

TANGGAL
PENGKAJIAN :
DATA :

DIAGNOSA
KEPERAWATAN :

TINDAKAN KEPERAWATAN : (UNTUK PASIEN &

KELUARGA)

EVALUUASI : (DATA & KEMAMPUAN PASIEN &

KELUARGA)

RENCANA TINDAK
LANJUT :

NAMA :
TANDA TANGAN :

Keterangan : dibuat setiap hari ketika melakukan asuhan keperawatan (berinteraksi dengan pasien)
  FORMAT CMHN
03
JADWAL AKTIVITAS HARIAN
NAMA PASIEN : PASIEN
ALAMAT (DESA) :

Tanggal
No Waktu Kegiatan Keterangan

4
5

10
11

12

Keterangan :

-  Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan pada pasien
-  Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
-  Berilah kode : M = mandiri; B = bantuan; dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
   FORMAT CMHN 04
KEMAMPUAN PASIEN DALAM MELAKUKAN ADL
NAMA PASIEN:
ALAMAT (DESA):
PUSKESMAS:--

NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN KEMAMPUAN NO KEGIATAN YANG DILAKUKAN PASIEN KEMAMPUAN

PASIEN
MINGGU I MINGGU II MINGGU I MINGGU II
1 Mandi dengan benar dan bersih 14 Mengikuti kegiatan keluarga

2 Buang air besar/buang air kecil dengan bersih 15 Mengikuti kegiatan masyarakat

3 Mengganti pakaian dengan pakaian bersih 16 Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur

4 Membereskan pakian kotor 17 Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami
5 Merapikan tempat tidur 18 Menceritakan maslah yang dialami kepada petugas kesehatan

6 Mengambil makanan dengan rapi 19 Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga

7 Mempersiapkan makanan 20 Menceritakan maslah yang dialami kepada teman dekat

8 Membersihkan ruangan 21 Control kepuskesmas atau rumah sakit secara teratur

9 Ngobrol dengan teman 22 Minum obat sesuai jenisnya

10 Ngobrol dengan keluarga 23 Minum obat sesuai dosis (takaran yang seharusnya)
11 Mendengarkan saran dari keluarga 24 Minum obat tepat waktu

12 Bepergian dengan kendaraan sendiri 25 Minum obat sesuai cara

13 Bepergian dengan kendaraan umum

Keterangan : Keampuan pasien melakukan ADL dicatat setiap minggu dan pada kolom diisi kode tingkat kemandirian (M = Mandiri; B = Bantuan; T = Tergantung)
  FORMAT CMHN 05
RUJUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT KE
RSU/RSJ/PUSKESMAS
1. Nama : 2. Tanggal Lahir/Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Penanggung Jawab Pasien :
5. Alamat : Telepon : 6. CMHN/Puskesmas Pengirim Telepon :
7. Informasi tentang pasien : 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :

A. Tanggal pengisian : A. Tanggal rujukan :

B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : B. Alasan dirujuk :
C.Alamat : C. Diagnosa sementara
D. Telepon : : D.Pengobatan :

E.Sumber Informasi : E. Tindakan yang telah dilakukan

Pasien Rekam Medik Lainnya..................................  : F. Petugas yang merujuk
Penaggung Jawab : Nama :
Nama : Jabatan :
Hubungan Keluarga : Tanda tangan :
Telepon : Telepon :

Diisi oleh CMHN/Puskesmas

Resume :
Penyakit-penyakit emergensi :
Riwayat alergi :
Riwayat kesehatan yang penting
: Lain-lain :
Nama Konsulen / Tim Keswa : Tanda Tangan :

*Lingkari yang penting

  FORMAT CMHN 06
RUJUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT (Rujukan Balik dari PUSKESMAS/UP
RSU/RSJ)
1. Nama : 2. Tanggal Lahir/Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Penanggung Jawab Pasien :
5. Alamat : Telepon : 6. CMHN/Puskesmas Pengirim Telepon :

7. Informasi tentang pasien :

8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
A. Tanggal pengisian :
A. Tanggal rujukan :
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi :
B. Alasan dirujuk :
C.Alamat :
C. Diagnosa sementara
D. Telepon :
: D.Pengobatan :
E.Sumber Informasi :
E. Tindakan yang telah dilakukan
Pasien Rekam Medik Lainnya..................................  : F. Petugas yang merujuk
Penaggung Jawab : Nama :
Nama : Jabatan :
Hubungan Keluarga : Tanda tangan :

Telepon : Telepon :
Diisi oleh CMHN/Puskesmas

Nama Konsulen / Tim Keswa : Tanda Tangan :

*Lingkari yang penting

  FORMAT CMHN 07

DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMA :
S :
BULAN
TAHUN :

NO JENIS TENAGA KESEHATAN/FASILITAS KESEHATAN & PELAYANAN JUMLAH

KESEHATAN JIWA
ATENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESEHATAN

1Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+) 2Perawat CMHN

3Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)

4Desa siaga sehat jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat Jiwa

BPELAYANAN KESEHATAN JIWA

1Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM

2Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM

3Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah sakit oleh kader kesehatan jiwa
 FCMHN 02
CONTOH RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN.........
Nama Klien : Diagnosa Medis :
RM No. :

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Intervensi
 FCMHN 04
CATATAN KEPERAWATAN DI KOMUNITAS (CMHN)

Nama pasien :
Nama puskesmas : No. RM:

TANGGAL : DATA :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

TINDAKAN KEPERAWATAN : membina hubungan saling percaya, melatih menghardik

halusinasi

EVALUASI : (subjektif dan objektif)

 FCMHN 08
RINGKASAN RESUME
KEPERAWATAN
DARI TIM CHMN
Nama : Tanggal dirawat :
Umur : Tanggal keluar :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

1. Masalah keperawatan pada saat klien dirawat:

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. Evaluasi kemampuan:
a. Pasien :
b. Keluarga :
4. Rencana tindak lanjut untuk:
a. Pasien :
b. Keluarga :
5. Resume :
 Riwayat penyakit emergensi:
 Riwayat alergi:
 Riwayat kesehatan yang penting:

 Lain-lain :

Nama pembuat :

Keterangan: dibuat ringkasan akhir ketika pasien akan dinyatakan pulang Tanda tangan :
 FCMHN 10
*
RUJUKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KOMUNITAS KE RSU/RSJ/PUSKESMAS )
1. Nama (lengkap): 2. Tanggal lahir/umur: 3. Jenis kelamin 4. Penanggung jawab klien:
L P
5. Alamat: 6. CMHN/Puskesmas Pengirim
Telepon: Telepon:
7. Informasi tentang klien (diperoleh dari 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan:
institusi/dokter/perawat yang merawat sebelumnya*) A. Tanggal rujukan:
A. Tanggal pengisian: B. Alasan dirujuk:
B. Nama yang dapat dihubungi untuk klarifikasi: C. Diagnosa sementara:
C. Alamat: D. Pengobatan:
D. Telepon: Fax: E. Tindakan yang telah dilakukan:
E. Sumber informasi: F. Petugas yang merujuk:
Klien Rekan medik Lainnya Nama:
Penanggung jawab Jabatan:
Nama: Tanda tangan:
Hubungan keluarga: Telepon: Fax:
Telepon: Fax:

Diisi oleh CMHN/Puskesmas*)

Resume:
 Penyakit-penyakit emergensi:
 Riwayat alergi:
 Riwayat kesehatan yang penting:
 Lain-lain:
Nama konsulen/tim keswa: Tanda tangan:
*
) coret yang tidak perlu
 FCMHN 11
RUJUKAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KOMUNITAS
RUJUK BALIK DARI PUSKESMAS/UP RSU/RSJ*)
1. Nama (lengkap): 2. Tanggal lahir/umur: 3. Jenis kelamin 4. Penanggung jawab klien:
L P
5. Alamat: 6. CMHN/Puskesmas Pengirim
Telepon: Telepon:
7. Informasi tentang klien (diperoleh dari 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan:
institusi/dokter/perawat yang merawat sebelumnya*) A. Tanggal rujukan:
A. Tanggal pengisian: B. Alasan dirujuk:
B. Nama yang dapat dihubungi untuk klarifikasi: C. Diagnosa sementara:
C. Alamat: D. Pengobatan:
D. Telepon: Fax: E. Tindakan yang telah dilakukan:
E. Sumber informasi: F. Petugas yang merujuk:
Klien Rekan medik Lainnya Nama:
Penanggung jawab Jabatan:
Nama: Tanda tangan:
Hubungan keluarga: Telepon: Fax:
Telepon: Fax:

Diisi oleh CMHN/Puskesmas/UP RSU/RSJ/Dokter pribadi*)

Nama konsulen/tim keswa: Tanda tangan:

*
) coret yang tidak perlu
 FCMHN 13
REKAPITULASI PASIEN DI TIAP WILAYAH
PUSKESMAS BULAN

No. Kasus Perawat Petugas Tokoh Praktik Lain-

CMHN Dokter LSM Total
Komunitas puskesmas Agama Tradisional Lain
1. Medik 1. Psikotik
2. Depresi
3. Panik
4. gangguan penyesuaian
5. Lain-lain:....................
Total:
2 Keperawatan 1.Anak- 1. Perilaku
anak kekerasan
2. Ketidakbe-
rdayaan
3. Risiko
bunuh diri
4. Lain-Lain
Total:
2. Dewasa 1. Perilaku
kekerasan
2. Halusinasi
3. Harga diri
rendah
4. Menarik
diri
5. Waham
6. Bunuh diri
 7. Kurang
perawatan
diri
8. Lain-lain
Total:
3.Usia 1. Gangguan
lanjut proses
pikir
2. Risiko
cedera
3. Ketidakbe-
rdayaan
4. Risiko
bunuh diri
5. Gangguan
pola tidur
6. Lain-lain
Total:
Jumlah Kunjungan dan Konsultasi
3 a. Jumlah kunjungan ke pasien
b. Jumlah kunjungan ke keluarga
Total:
4 Gangguan pola tidur
a. Jumlah pasien yang dikonsulkan
b. Jumlah pasien yang mendapat obat
kejiwaan

Nama: ,
Tanda tangan:
Catatan: format diisi dari hasil FCMHN 07 tiap bulan
 FCMHN 14
INDIKATOR COMUNITY MENTAL HEALTH NURSING (CMHN)
PUSKESMAS

BULAN
No. Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total
1 Jumlah kunjungan
2 Jumlah kasus
a. Anak 1. Perilaku kekerasan
2. Ketidakberdayaan
3. Risiko bunuh diri
4. Lain-lain
Total kasus anak:
b. Dewasa 1. Perilaku kekerasan
2. Halusinasi
3. Harga diri rendah
4. Menarik diri
5. Waham
6. Bunuh diri
7. Kurang perawatan diri
8. Lain-lain
Total kasus dewasa:
c. Usia lanjut 1. Gangguan proses pikir
2. Risiko cedera
3. Ketidakberdayaan
4. Risiko bunuh diri
5. Gangguan pola tidur
6. Lain-lain
Total kasus usia lanjut:
3 Jumlah hasil asuhan:
a. Selesai: 1. Pasien
 2. Keluarga
b. Tidak selesai: 1. Pasien
2. Keluarga
4 Jumlah kasus yang dirujuk
1. Internal (ke dr. puskesmas)
2. Eksternal (ke BPKJ)
3. Rujuk balik ke puskesmas/CMHN
,
Nama pembuat:
Tanda tangan:
 FCMHN 15
Unit kerja: Bulan:
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA
No Jenis Gangguan Ket.
Kode L P
0801 GANGGUAN PSIKOTIK
F-20. Skizofrenia
F-22. Gangguan wahan menetap
F-23. Gangguan psikotik akut dan sementara
F-30. Episode manik
F-31. Gangguan afektif bipolar
F-31.2 Gangguan afektif bipolar, episode manik
Dengan gejala psikotik
F-31.5 Gangguan afektif bipolar, episode depresi
Berat dengan gejala psikotik
F-32. Episode depretif

0802 GANGGUAN NEURTIK

F-40. Gangguan ansietas fobik
F-41.0 Gangguan ansietas panik
F-41.1 Gangguan ansietas menyeluruh
F-42. Gangguan obesi-kompolsif
F-43.0 Reaksi stres akut
F-43.1 Gangguan stres pascatrauma
F-43.2 Gangguan penyesuaian
F-45. Gangguan somatoform
0803 RETRADASI MENTAL
F-70-F-79 Retradasu mental
0804 GANGGUAN KESEHATAN JIWA PADA BAYI
DAN ANAK REMAJA
F-80. Gangguan perkembangan pervasife-autisme
F-90. Hiperkinetik-hiperaktif
F-93. Gangguan emosional dengan awitan
khas pada masa kanak-kanak
F-92. Gangguan tingkah laku depresif
F-98. Eneurisis dan enkospresis non-spesifik

0805 GANGGUAN MENTAL ORGANIK &

SIMTOMATIK
F-09. Gangguan mental organik
F-10-F-19. Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif
0901 EPILEPSI

GANGGUAN JIWA LAINNYA

 PETUGAS PELAYANAN KESWA
TTD & Nama jelas

Catatan: format ini diserahkan kepada puskesmas tiap bulan