ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

W DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI :HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG GATOTKACA RUMAH SAKIT JIWA Dr.ARIF ZAINUDIN
SURAKARTA
Disusun untuk memenuhi penugasan pada mata kuliah Praktik Profesi Keperawatan
Jiwa
Dosen Pembimbing : Ns. Amin Aji Budiman, M.Kep

Disusun Oleh :

ADITYA PATRIA NEGARA

NIM.SN221002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.W DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI :HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG GATOTKACA RUMAH SAKIT JIWA Dr. ARIF ZAINUDIN
SURAKARTA

Tgl Masuk Rumah / MRS :

MRS Ke :

TANGGAL PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Pendidikan terakhir :

Pekerjaan :

Diagnosa Medis :

NO RM :

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab :

Status/ hubungan dengan klien :

 Alamat :

Pendidikan :

III. KELUHAN UTAMA

Jelaskan keluhan utama klien di bawa ke rumah sakit atau riwayat masuk
rumah sakit

Masalah Keperawatan :

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami jiwa dimasa lalu

Masalah Keperawatan
2. Pengobatan Sebelumnya
Masalah Keperawatan

3. Pengalaman aniaya

Pelaku Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Jelaskan No 1,2,3 :
 Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

YA Tidak

Hubungan Keluarga :
Gejala :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

V. Pengajian Fisik

1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah :

b. Nadi :

c. RR :

d.Suhu :

2. Antropometri

a. Tinggi Badan :
 b. Berat Badan :

3. Keluhan fisik : YA / Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VI. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :
 c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang
berarti ..........................................................................................................
.....................................................................................................................
...........
b. Peran serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat..................................................................................
.....................................................................................................................
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain...............................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi
Penampilan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Pembicara
Cepat Keras Gagap Inkoheren
 Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai berbicara
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Aktifitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

TIK Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah Teringgung

Kontak mata (-) Defensi Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan perabaan

Pengecapan penghidu
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking persevasari

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipoksia hipokondria
 Depersonalisme Ide yang terkait pikir magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat orang
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untu menutupi gangguan ingatannya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
4. Berpakaian

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama: s/d
Tidur malam lama: s/d
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur:
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan dukungan Ya Tidak
Jelaskan :
8. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian makan Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan :
 9. Kegiatan di luar rumah :
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

 Masalah dengan Pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Jelaskan:

Masalah keperawatan:

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presitipasi

Penyakit fisik Koping Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan:

Masalah keperawatan:

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :
A. ANALISA DATA

No Data Masalah

B. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH

1.
 2.
3.

Pohon masalah:

C. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa :
 Umur : Ruangan :

Tgl/ No Diagnosa Rencana/ Intervensi Keperawatan

Jam Keperawatan tujuan Intervensi

E. IMPLEMENTASI/ CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Nama Perawat : Nama Klien:

IMPLEMENTASI DAN TINDAKAN

 KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal/ Jam: