FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :

RM No. :
Umur :

Informan :

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Masalah Keperawatan :
□ Perilaku kekerasan
□ GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GPP : Waham
…………………………….

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3 Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Masalah Keperawatan :
Masalah Keperawatan:
□ Berduka fungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindrom trauma perkosaan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Regimen Terapetik Inefektif
…………………………………

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :
□ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif: kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan
□ Harga diri rendah
…………………………………
 IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S: P:
2. Ukur : TB : BB :

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah kesehatan :
□ Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
□ Defisit volume cairan
□ Resiko tinggi infeksi
□ Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
□ Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□ Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□ Kerusakan integritas jaringan
□ Perubahan membrane mukosa oral
□ Kerusakan integritas jaringan
□ Perubahan membrane mukosa oral
□ Kerusakan integritas kulit
□P erubahan eliminasi fekal
□ Perubahan pola eliminasi urin
…………………………………….

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3
Generasi) Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan

2 Konsep diri
a Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Gangguan citra atau gambaran tubuh
□ Gangguan identitas pribadi
□ Harga diri rendah
…………………………………
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Harga diri rendah
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
………………………………………

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Distress spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan :
Defisit perawatan diri
Isolasi sosial : Menarik diri
GSP : Halusinasi
GPP : Waham

……………………………..

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis
Membisu Tidak mampu memulai
Lambat Pembicaraan
Loghorea
Echolalia

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Isolasi sosial : Menarik diri
GSP : Halusinasi
Harga diri rendah
3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Intoleransi aktifitas
□ Defisit aktifitas deversional/hiburan
□ GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………..

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………….

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ GSP : halusinasi
□ Isolasi sosial: Menarik diri
□ Gangguan konsep diri
□ GPP : Waham
…………………………………….
7. Persepsi : halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ GSP : Halusinasi
…………………………….
8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi flight of idea

blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi neologisme

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ GPP : Waham
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
……………………………

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ GPP : Waham
………………………

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : :
Masalah keperawatan
Resiko tinggi prilaku kekerasan
GPP : Waham
GSP : Halusinasi
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
□ Gangguan daya tilik diri
□………………………

II. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : _

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d…………………………

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan : ___ ___

Masalah Keperawatan :

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : _

Masalah Keperawatan :

III. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Aktivitas
bekerja berlebihan
konstruktif Olahraga
menghindar
mencederai diri

Lainnya lainnya :
Masalah Keperawatan :
IV. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

_
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan :

4
V. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan Lainnya :

Masalah Keperawatan :

VI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Subjektif : ................................................ ..................................................................
................................................
................................................
Objektif : ................................................

................................................
................................................
……………………………………………
Subjektif : ................................................
................................................

VII. Daftar Masalah Keperawatan

VIII. Daftar Diagnosis Keperawatan (sesuai urutan prioritas)

IX. Pohon Masalah

Mahasiswa,
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : RM :

TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI