FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. Y (L/P) TanggalPengkajian :
Umur : 67th RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Klien marah-marah karena kesal, mengamuk dan memukuli adiknya dan meminum minyak tanah.

Masalah Keperawatan :
√ Perilaku kekerasan
…………………………….

III.FAKTOR g gguan jiwa di

PREDISPOSISI a masa lalu ?
1. Pernah mengalami n
2. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :
 Masalah Keperawatan:
□Berduka fungsional
□Respon pasca trauma
□Sindrom trauma perkosaan
□Resiko tinggi perilaku kekerasan
□Regimen Terapetik Inefektif
…………………………………

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan :
□Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□Koping keluarga tidak efektif: kompromi
□Resiko tinggi kekerasan
□Harga diri rendah
…………………………………

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan bahwa dulunya pernah ditabrak sepeda motor.

Masalah Keperawatan :
 Masalah keperawatan
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Harga diri rendah
□ Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindrom trauma perkosaan
…………………………………..

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD :130/80mmHg N :80x/m S :36,7℃ P : 20x/m
2. Ukur : TB :163cm BB : 64kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan :
Pasien mengatakan badan merasa sehat, tidak ada keluhan apa pun.

Masalah Keperawatan :

Masalah kesehatan :
□Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
□Defisit volume cairan
□Resiko tinggi infeksi
□Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
□Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas kulit
□Perubahan eliminasi fekal
□Perubahan pola eliminasi urin
…………………………………….
 V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 Generasi)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal

: Pasien

Masalah Keperawatan :
Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara, belum menikah, tinggal satu rumah dengan ayah ibu
dan adiknya. Komunikasi dalam keluarga berjalan baik, namun bila ada masalah keluarga besar
tidak pernah bercerita dengan ayah ibu dan adiknya karena lebih memilih dipendam sendiri. Pola
asuh dalam keluarga adalah demokratis, seluruh anak dari orang tua pasien mendapat kasih
sayang yang sama. Keluarga terdekat pasien adalah ibu, namun pasien jarang bercerita tentang
masalah pribadi karena merasa malu.

Masalah keperawatan
□ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
√ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan
……………………………………..
2. Konsep diri

a Gambaran diri :
Pasien mengatakan tubuhnya lengkap dan berfungsi dengan baik

b. Identitas :
Pasien tahu nama sendiri dan seluruh nama anggota keluarga

c. Peran :
Pasien adalah seorang kakak dari seorang adik.
 d. Ideal diri :
Pasien mengatakan sebagai kakak harus bertanggung jawab terhadap adiknya
e. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa malu dengan keadaannya, ingin sembuh

Masalah Keperawatan :
Pasien merasa malu dengan keadaannya saat ini, dan sangat ingin sembuh.

Masalah keperawatan
√ Harga diri rendah situasional
…………………………………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Keluarganya adalah orang-orang yang berarti dalam hidup pasien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sebelum sakit, aktif dalam kegiatan masyarakat.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Pasien mengatakan bicara hanya bila perlu, memendam masalah sendiri dan tidak bercerita dengan
orang terdekat. Pasien kadang acuh pada lawan bicara.

Masalah keperawatan :

Pasien hanya bicara jika perlu, dan acuh terhadap lawan bicara.

Masalah keperawatan
□ Harga diri rendah
√ Kerusakan interaksi sosial
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama islam, percaya kepada Allah SWT dan yakin semua sudah diatur.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan selalu sholat lima waktu.

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah dalah kegiatan spiritual.

Masalah keperawatan
√ Tidak ada
 VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Jelaskan : pasien berpakaian rapi seperti biasa, dan cara berpakaian sesuai.

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan.

Masalah keperawatan :
√ Tidak ada
……………………………..

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Pembicaraan Membisu

√ Tidak mampu memulai Loghorea Echolalia

Jelaskan :

Pasien tidak mampu memulai pembicaraan, dan hanya menjawab ketika ditanya. Pasien tampak
tak kooperatif.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
√ Kerusakan interaksi social
…………………………….

3. Aktivitas Motorik:
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Pasien tampak lesu tapi tidak terlalu mengganggu aktivitasnya sehari-hari.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
√ Tidak ada
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah dalam alam perasaan.

Putus asa
Masalah keperawatan
□ Tidak ada
……………………………..
 5. Afek

√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

La Tidak
bil
Jelaskan :
Datar, pasien tampak tenang
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
√ Tidak ada
…………………………………….

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak koopperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Pasien tidak menatap lawan bicara dan cenderung menundukkan pandangan serta mengalihkan
pandangan matanya.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah

Masalah keperawatan
□ Tidak ada
…………………………………….
7. Persepsi : halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penciuman √ Tidak ada

Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara apapun
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
√ tidak ada
…………………………….

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan

Neologisme √ Tidak ada

Jelaskan :
Pasien mengerti dan memahami perbincangan dengan perawat. Tidak ada flight of idea, focus
pada topic pembicaraan.
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
√ Tidak ada
……………………………
9. Isi Pikir
√ Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran √ Curiga

Nihilistic Sisip piker Siar piker Kontrol piker

Jelaskan :
Isi piker pasien sangat ingin sembuh. Dan curiga, pasien mengatakan curiga kepada adik akan
menyakiti dirinya.
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
√ perubahan proses piker
………………………

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasistupor Disorientasi √ Sadar

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Pasien sadar dan kooperatif, pasien mengingat nama perawat.
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi √ tidak ada gangguan

Jelaskan :
Tidak ada gangguan pada memori, baik gangguan daya ingat jangka Panjang ataupun pendek.
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
√ tidak ada
………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Pasien mampu melakukan hitungan sederhana.
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
√ tidak ada
………………………
______
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Pasien mengatakan mampu mengambil keputusan sendiri.
______
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
√ tidak ada
………………………

14. Daya tilik diri

√ menyadari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Pasien menyadari bahwa saat ini sedang sakit karena marah dan mengamuk.
Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
√ Tidak ada
□………………………

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

√ Bantuan minimal Bantuan total

 Jelaskan :
Pasien dapat makan secara mandiri.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

2. BAB/BAK

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Pasien dapat melakukan BAK/BAB secara mandiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Pasien dapat mandi secara mandiri.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Pasien dapat berpakaian secara mandiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13:00 s/d 15:00

 Tidur malam lama : 21:00 s/d 04:00

√ Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :
Kegiatan pasien sebelum tidur membaca
Kegiatan sesudah tidur pasien langsung mandi
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Pasien mampu meminum obatnya secara mandiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan √Ya tidak

Perawatan pendukung
Jelaskan :
Pasien tetap rutin control dipuskesmas.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya tidak

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya √ tidak

 Jelaskan :
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak

Transportasi √ Ya tidak

Lain-lain √ Ya tidak

Jelaskan :
Pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasa dan mandiri.
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

√ Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya lainnya :

Masalah Keperawatan :
Tidak ada, pasien mengatakan bila ada masalah kadang cerita dengan ibu kandung kadang tidak.
Terkadang pasien dapat menyelesaikan masalahnya sendiri.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan pendidikan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah ekonomi, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah lainnya, spesifik : tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah psikososial dan lingkungan, pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
hubungan social.
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Masalah Keperawatan :

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofrenia paranoid

Terapi Medik : risperidon 2-8 mg/hari
 Analisa Data

No Data Masalah

1 DS: pasien mengatakan menjalani pengobatan Resiko perilaku kekerasan

karena mengamuk dan memukuli adiknya

DO:

 Pembicaraan: pelan dan lambat, intonasi

biasa dan jelas

 Aktivitas motorik: pasien tampak lesu,

 Alam perasaan: pasien tampak sedih

 Afek: datar, pasien tampak tenang dan

kooperatif

 Interaksi selama wawancara: pasien

tidak memandang lawan bicara

2 DS: pasien tampak merasa malu dengan Gangguan konsep diri: harga diri
keadaannya saat ini dan ingin sembuh rendah

DO:

 Pembicaraan: cara bicara pasien pelan

dan lambat, intonasi biasa dan jelas
bicara lambat, tampak lesu, alam
perasaan sedih

3 DS: pasien mengatakan memukuli adiknya dan Resiko menciderai diri, orang lain dan
meminum minyak tanah lingkungan.

DO: pasien bau minyak tanah saat berbicara,

pasien kooperatif, tidak menciderai petugas

XII. Daftar Masalah Keperawatan

- Resiko perilaku kekerasan

- Gangguan konsep diri: harga diri rendah

 - Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan (sesuai urutan prioritas)

IX. Pohon Masalah
Akibat

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Core problem

Resiko perilaku kekerasan

Harga diri rendah

Sebab