ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Faren Desy Debrina

NPM : 1914401110006
Hari/Tanggal :
Ruangan : Ruang Progsus – RSJ Sambang Lihum Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS IDENTITAS KLIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. RM :

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

B. ALASAN MASUK & KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama
Diisi tentang keluhan yang dirasakan klien pada saat perawat
melakukan pengkajian pada kontak pertama dengan klien.
2. Alasan Masuk
Diisi tentang perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan yang
dirasakan saat di rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati
 dengan apa, dibawa ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan lain),
sampai di bawa kerumah sakit dan manjalani perawatan.

C. Faktor Presipitasi dan Predisposisi

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
□ Ya □ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Aniaya fisik
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
4. Aniaya seksual
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
5. Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Masalah Keperawatan

6. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

□ Tidak □ Ya
Bila Ya :
a. Hubungan keluarga
b. Gejala
c. Riwayat pengobatan/perawaran
Masalah Keperawatan :
7. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Perceraian (Suami/istri/anak/orang tua) meninggal
Di PHK dari pekerjaan
Putus pacar
Tidak naik kelas/Putus sekolah
 Kehilangan barang-barang berharga
8. Menderita penyakit kronis, Bila ada (sebutkan)
Jelaskan (kapan, dimana, pada usia berapa)
Masalah Keperawatan:

II. FISIK
1. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2. Tingkat kesadaran secara kuantitatif ( Compos mentis dll)
3. Tanda vital : TD: N: S: P:
4. Ukur : TB: BB:
5. Keluhan fisik □ Ya □ Tidak
Bila Ya, jelaskan : Pemeriksaan fisik :
6. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik:
Masalah Keperawatan

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Pengambilan keputusan dalam rumah
b. Pola komunikasi antar anggota keluarga
c. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga
Sumber pembiayaan /ekonomi keluarga:
Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang tamu, ruang
keluarga, ruang makan & ruang tidur anggota keluarga yg lain) :
Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanggapan pasien tentang bentuk tubuh
Tanggapan pasien tentang fungsi tubuh
Masalah Keperawatan:

b. Identitas diri
Posisi dalam sekolah :
Posisi dalam pekerjaan :
Posisi dalam jenis kelamin :|
Posisi dalam kelompok :
Masalah Keperawatan :
 Peran
Peran sebagai individu :
Peran dalam keluarga :
Peran dalam masyarakat :
Peran dalam kelompok :
Masalah Keperawatan :

Ideal diri
Harapan terhadap penyakitnya :
Harapan terhadap hubungan sosial / keluarga :
Harapan terhadap pekerjaan :
Harapan terhadap cita-citanya :
Masalah Keperawatan :

c. Harga diri
Pandangan pasien tentang penilaian/ penghargaan orang lain
terhadap dirinya Masalah Keperawatan :

d. Hubungan Sosial Di rumah

Orang yang berarti
Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Hambatan dalam berhubungan dengan orang Lain

Di Rumah Sakit
Orang yang paling berarti
Peran serta dalam kelompok :
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Observasi perilaku terkait berhubungan dengan orang lain :

Spiritual
Nilai dan keyakinan
Kegiatan ibadah (sholat, doa, kebaktian):
Pandangan pasien tentang kegiatan ibadah yang dilakukan:
Masalah Keperawatan :

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
 Tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak
seperti biasanya, bau badan & kotor, rambut kotor dan kusam, kuku
panjang dan kotor, gigi kotor, jelaskan
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
Cepat, Keras, Gagap, Inkoheren, Apatis, Lambat, Membisu, Tidak
mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik:
Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi, Tik, Grimasen, Tremor, Kompulsif
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaaan
Sedih, Takut, Putus asa. Khawatir. Gembira berlebihan
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek :
Appropiate /tepat, Inappropiate/ tidak tepat, Datar, Tumpul, Labil,
Tidak sesuai
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan, Tidak kooperatif, Mudah tersinggung, Curiga, Defensif,
Kontak mata tidak ada, Kotak mata mudah beralih
Jelaskan:
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Pendengaran, Penglihatan, Perabaan, Pengecapan dan Penghidu
Jenis halusinasi :
Waktu munculnya halusinasi :
 Frekuensi halusinasi muncul
Respons/perasaan saat halusinasi muncul
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan
Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan
Masalah Keperawatan:

8. Proses Pikir
Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi, Flight of idea,
Blocking, Reeming, Pengulangan pembicaraan/perseverasi.
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi, Fobia, Depersonalisasi, Ide yang terkait, Waham, Hipokondria,
Magic mistik, Agama, Kebesaran, Curiga, Somatik, Nihilistik, Waham
Sisip pikir, Siar piker, Kontrol pikir.
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Bingung, Sedasi, Stupor, Disorientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang, Gangguan daya ingat jangka
pendek Gangguan daya ingat saat ini, Konfabulasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih, Tidak mampu konsentrasi, Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan penilaian ringan, Gangguan penilaian bermakna
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita, Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan
dan minum di tempatnya.
2. BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
3. Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku & rambut
4. Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut
5. Istirahat dan tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei & selimut
 c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
6. Penggunaan obat
a. Kemampuan penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan
( Puskesmas, RS, RSJ Perawat, dokter)
b. Perawatan pendukung
(keluarga, pengawas minum obat)
8. Kegiatan di dalam rumah
Kemampuan mempersiapkan makanan
Kemampuan menjaga kerapihan rumah
Kemampuan mencuci pakaian
Kemampuan pengaturan keuangan
9. Kegiatan di luar rumah
Kemampuan berbelanja
Kemampuan transportasi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

□ Bicara dengan orang lain □ Minum Alkohol

□ Mampu menyelesaikan mslh □ Reaksi lambat/ berlebih
□ Tehnik relaksasi □ Bekerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif □ Menghindar
□ Olahraga □ Mencederai diri
□ Lainnya □ Lainnya

Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VI. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

□ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
□ Masalah dengan pendidikan, spesifik:
□ Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
 □ Masalah dengan perumahan, spesifik :
□ Masalah ekonomi, spesifik :
□ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
□ Masalah lainnya, spesifik :
□ Masalah keperawatan :

VII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa, System pendukung, Faktor penyebab kekambuhan, Obat-
obatan yang diminum, Sumber koping, Sembuh sosial, Manajemen hidup
sehat
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :
Terapi Medik :