LAPORAN HASIL

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

STASE KLINIK MEDIKAL BEDAH I (KMB I)

Oleh:

ANISA WULANSARI

NPM:

1914401110004

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA NN.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA GRAVIS

DI RUANG NILAM LT.1

RSUD. H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Oleh:

ANISA WULANSARI

NPM:

1914401110004

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH I

RUANG NILAM 1

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama/ Nama panggilan : Nn. R
Tempat tanggal lahir/Usia : 23-7-1989/ 31Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (pendidikan terakhir)
Alamat : Desa Belawang ,kec. Belawang Batola
Tanggal masuk : 10-6-2021 (Jam 16.00)
Tanggal Pengkajian : 15-6-2021
Diagnosis medic : Anemia Gravis
Rencana Terapi :-
Asal Rujukan : Puskesmas Belawang

B. Identitas Orang Tua

Ayah/Ibu
Nama : Tn. R
Usia : 65 tahun
Pendidikan : SMA (pendidikan terakhir)
Pekerjaan : Pensiun
Agama : Islam
Alamat : Desa Belawang ,kec. Belawang

C. Identitas Saudara Kandung :- (Anak tunggal)

D. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama : Nyeri Perut, Badan Lemas & Pusing.
Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan sudah 3x mengalami
penyakit Anemia gravis. Dengan
keluhan Badan lemas dan pusing. Yang
 pertama tahun 2019,yang ke2 2020
(9bulan yang lalu)
Keluhan Saat Pengkajian : Pada tanggal 15 Juni-2021 saat pengkajian
klien mengatakan Badannya
Lemas,Pusing& tidak nafsu makan
Pada tanggal 16 juni-2021 klien
mengatakan pusing & lemas sudah tidak
dirasakan lagi., dan nafsu makan sudah
ada, pasien mengatakan kesulitan tidur
karena lingkungan yang tidak tenang.

E. Riwayat Kesehatan Lalu (KHUSUS KMB1 Usia 0-5 tahun)

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Anemia gravis.
Keluarga hanya memiliki riwayat Penyakit Darah Tinggi.

G. Riwayat Immunisasi:

No. Jenis imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah Ket.

pemberia pemberian
n
1. BCG - - - -
2. DPT (I,II,III) - - - -
3. Polio (I,II,III,IV) - - - -
4. Campak - - - -
5. Hepatitis - - - -

H. Riwayat Tumbuh Kembang: -

I. Riwayat Nutrisi:
J. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan diruamah tinggal bersama dengan kedua orang tuanya,
hubungan anatara anak dengan orang tua terjalin dengan baik. Keluarga
selalu memberi dukungan dan perhatian kepada klien. Klien juga mengatakan
hubungannya dengan tetangga terjalin baik.
K. Riwayat Spiritual
a. Support system dalam keluarga : selalu mengingatkan sholat dan berdoa
untuk kesembuhan
b. Kegiatan Keagaamaan : sholat dan berdoa

L. Reaksi Hospitalisasi
a) Ibu membawa anaknya ke RS karena….
b) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi medical bedah 1….
c) Perasaan orang tua saat ini…
d) Orang tua selalu berkunjung ke RS…
e) Yang akan tinggal dengan medical bedah 1…

M. Aktivitas Sehari-hari
a) Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Selera Makan Baik (3x sehari) Menurun (Setengah
porsi)

b) Cairan

No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air putih & the Air putih & cairan impus
2. Frekuensi minum 5-8 gelas 2-3 botol airan impus & 1-2
gelas air mineral
3. Kebutuhan Cairan Terpenuhi Cukup terpenuhi
4. Cara Pemenuhan Oral Oral & IV

c) Eliminasi (BAB&BAK)

No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Tempat WC WC
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) BAB 1Xsehari BAB 2 hari sekali
BAK 3-5x sehari BAK 3-5x sehari
3. Konsistensi Normal: tidak cair, Normal: tidak cair,
kuning kuning
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 5. Obat Pencahar - -

d) Istirahat tidur

No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Jam tidur BAIK Terganggu (akibat
 Siang  Siang: 1-2 jam lingkungan)
 Malam  Malam: 8 jam  Siang: 20-30
menit
 Malam: 1-2 jam
2. Pola Tidur Baik Terganggu
3. Kebiasaan
sebelum tidur
4. Kesulitan Tidur Tidak ada Karena faktor
lingkungan

e) Olahraga

No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Program olahraga 1 minggu sekali Tidak ada
2. Jenis & frekuensi Joging Tidak ada
3. Kondisi setelah Lebih sehat -
olaharaga

f) Personal Hygiene

No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Mandi 2x sehari 1-2 hari sekali
(cara,frekuensi, alat NORMAL
mandi)
2. Cuci rambut 3x seminggu Tidak ada
(Frekuensi, cara)
3. Gunting Kuku 3hari sekali Tidak ada
(frekuensi, cara)
4. Gosok gigi 2-3x sehari 1x sehari
(frekuensi, cara)

g) Aktivitas/Mobilitas Fisik
 No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari- Normal (tidak terganggu
hari terganggu)
2. Pengaturan - Berjalan jalan di
jadwal harian kamar
3. Pengunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu aktivitas
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Pergerakan
Tubuh

h) Rekreasi

No. Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat - -
sekolah
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah - -
rekreasi
4. Waktu senggang - -
klg
5. Kegiatan hari - -
libur

N. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : klien tampak lemas & lemah
Klien tidak memiliki nafsu makan dan merasa mual
Istirahat klien kurang, akibat susah tidur karena
lingkungan yang tidak tenang.
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-tanda Vital : Selasa,15- juni-2021
TD :120/80 mmHg
Nadi :62x/menit
Respirasi :22x/menit
Suhu :36,8 °C
SPO2 :97%
 Rabu,16- juni-2021
TD :122/80 mmHg
Nadi :57x/menit
Respirasi :22x/menit
Suhu :37,2 °C
SPO2 :99%
d) Berat badan: 49kg
Tinggi badan : 160 cm
e) Status nutrisi : Normal/tidak
f) Kepala
 Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Rapi
Warna rambut : Hitam
Mudah rontok : Tidak
Penyebaran : Keseluruh kepala
Kebersihan rambut : baik
 Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Tekstur rambut : Kasar
Nyeri tekan : Tidak ada
g) Wajah
 Inspeksi
Bentuk wajah : Simetris
Ekspresi wajah : Datar
Gerakan abnormal : tidak ada
 Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
h) Mata
 Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ditemukan radang & edema
b. Sclera : Tidak icterus (sclera tidak kuning,
sclera berwarna putih)
c. Conjungtiva : Konjungtiva anemis (sering
dijumpai pada pasien anemia)
 d. Pupil :Isokor(kedua pupil sama besarnya)
e. Posisi mata : Simestris
f. Gerakan bola mata : Simetris
g. Penutupan kelopak mata : Simetris
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Normal
j. Penglihatan : Normal tidak kabur
 Palpasi
Tekanan bola mata :Tidak ada keluhan atau tidak ada nyeri
tekan

i) Hidung & Sinus

 Inspeksi
a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung : pesek
c. Keadaan septum : Normal
d. Secret/ cairan : tidak ada

j) Telinga
 Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran/bentuk telinga : normal
c. Aurikel : normal
d. Lubang telinga : bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
 Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada
 Pemeriksaan uji pendengaran
Rinne :-
Weber :-
Swabach :-
 Pemeriksaan vestibuler :-

k) Mulut
 Inspeksi
a. Gigi : Keadaan gigi : Bersih
 Pemakaian gigi palsu : tidak ada
Karang gigi/ karies : tidak ada
b. Gusi : tidak merah & tidak radang (normal)
c. Lidah : tidak kotor (bersih)
d. Bibir : Kering
e. Kemampuan bicara: Normal
l) Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri menelan : tidak ada
m) Leher
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar & tidak teraba
b. Kaku kuduk : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak membesar
n) Thorax & Pernafasan
a. Bentuk dada : simetris antara kanan dan kiri
b. Irama pernafasan : Normal
c. Pengembangan diwaktu bernafas : Normal dan simetris
d. Tipe pernafasan : Normal
e. Palpasi : -vocal fremitus: -
- Masa :-
f. Suara nafas : Vesikuler (normal)
g. Suara tambahan : Tidak ada
h. Perkusi : tidak ada (sonor:
bergaung/normal)

o) Jantung
a. Palpasi ictus cordis : Normal
b. Perkusi pembesaran jantung : Normal
c. Auskultasi bunyi jantung : Normal
Bunyi jantung tambahan :-
p) Abdomen
 Inspeksi
Membuncit : normal/tidak buncit
Ada luka/tidak : tidak ada luka
 Palpasi
a. Hepar : Normal
 b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi
Peristaltik : Normal
 Perkusi : tympani

q) Genetalia & Anus: Klien berjenis kelamin: Perempuan

Pada area genetalia tidak terpasang kateter
Anus & genetalia klien tidak ada keluhan
r) Ekstremitas atas
1. Motorik
 Pergerakan kanan/kiri : Normal
 Pergerakan abnormal : tidak ada
 Kekuatan otot kanan/kiri : Normal
 Tonus otot kanan/kiri : Normal
 Koordinasi gerak : Normal
2. Refleks
 Biceps kanan/kiri : Normal
 Triceps kanan/kiri : Normal
3. Sensori
 Nyeri :Tidak ada
 Rangsangan suhu : Normal
 Rasa raba : Normal
s) Ekstremitas bawah
1. Motorik
 Gaya berjalan : Normal
 Kekuatan kanan/kiri : Normal
 Tonus otot kanan/kiri : Normal
2. Reflex
 KPR kanan/kiri : Normal
 APR kanan/kiri : Normal
 Babinsky kanan/kiri : Normal
3. Sensori
 Nyeri :tidak ada
 Rangsangan suhu : Normal
  Rasa raba : Normal
t) Status Neurologi
a. Nervus I (Olfactorius) penghidungan :-
b. Nervus II (Opticus) penglihatan :-
c. Nervus III,IV,VI (Oculomotorius, Trochlearis,Abducens)
 Konstriksi pupil :-
 Gerakan kelopak mata :-
 Pergerakan bola mata :-
d. Nervus V (Trigeminus)
 Sensibilitas/ sensori :-
 Reflex dagu :-
 Reflex cornea :-
e. Nervus VII (Facialis)
 Gerakan mimic :-
 Pengecap 2/3 lidah bagian depan :-
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :-
g. Nervus IX & X (Glosopharingeus dan Vagus)
 Refleks menelan :-
 Reflex muntah :-
 Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :-
 Suara :-
h. Nervus XI (Assesorius)
 Memalingkan kepala ke kiri dan kekanan:-
 Mengangkat bahu :-
i. Nervus XII (Hypoglossus)
 Deviasi lidah :-

u) Tanda-tanda Perangsang selaput otak

a. Kaku kuduk :-
b. Kernig sign :-
c. Refleks brudzinski :-
d. Refleks lasegu :-

v) Pemeriksaan tingkat perkembangan (0-6 tahun)

O. Rencana Tindakan Operasi (jika ada) :TIDAK ADA

P. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
LEUKOSIT 3.9 3-11 ribu/uL impedance
HEMOGLOBIN 10.5L 12-16 g/dl impedance
HEMATOKRIT 30L 36-48 % Analyzer
calculates
ERITROSIT 3.32L 4-5 juta/uL impedance
GRANULA 66.2H 40-60 % Analyzer
calculates
MID 8.6 2-15 % Analyzer
calculates
LYMPOSIT 25.2 20-40 % Analyzer
calculates
TROMBOSIT 224 150-400 ribu/uL impedance
RDW 18.0 H 11.5-14.5 % -
MCH 31.8 25.0-35.0 pg Analyzer
calculates
MCV 88.6 75.0-100.0 fl Analyzer
calculates
MCHC 35.8 31-37 g/gl Analyzer
calculates
P-LCR 17.2 15-25 %

Tests type Conc. Unit flags Ref.

ranges
ALBUMIN SER 3.3 g/L L 3.8-5.1
BILIRUBIN SER 1.37 mg/dL H 0.00-0.26
DIRECT
 BILIRUBIN SER 3.07 mg/dL H 0.00-1.00
TOTAL
BILIRUBIN 1.70 mg/dL
INDIRECT
ALT-GPT SER 11 U/L 10-32
AST-GOT SER 67 U/L H 8-31
CREATININE SER 1.2 mg/dL 0.6-1.2
GLUCOSE SER 113 mg/dL H 78-105
SEWAKTU
UREA-BUN- SER 23.3 mg/dL 10.0-50.0
UV

Q. Terapi

Nama Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

obat obat kontraindikasi pemberia
n
Injeksi Methylpred Kortikoster Indikasi: 2x125 IV
metilpred nisolone oid INFORMASI OBAT INI mg
nisolon 125 mg HANYA UNTUK
Tiap vial KALANGAN MEDIS.
mengandun Kondisi inflamasi & alergi,
g: Reumatik yang responsif
Metilpredni terhadap terapi kortikosteroid,
solon penyakit saluran nafas &
natrium kulit, gangguan endokrin,
suksinat macam-macam penyakit
setara autoimun, gangguan
dengan hematologik, sindroma
Metilpredni Nefrotik
solon 125
mg Kontra Indikasi
hipersensitif, idiopathic
thrombocytopenic purpura,
bayi prematur, infeksi jamur
sistemik, pemberian secara
intratekal (sumsum tulang
 belakang)
Injeksi Ranitidine Histamin Indikasi: 2x10t IV
ranitidine HCl 25 mg/ H2- tukak lambung dan tukak pm
mL. receptor duodenum, refluks esofagitis,
antagonist dispepsia episodik kronis,
tukak akibat AINS, tukak
duodenum karena H.pylori,
sindrom Zollinger-Ellison,
kondisi lain dimana
pengurangan asam lambung
akan bermanfaat.

Kontraindikasi:
penderita yang diketahui
hipersensitif terhadap
ranitidine
Injeksi Lansoprazol Penghambat Indikasi 1x1 IV
lanzopraz e 30 mg pompa Lansoprazole diindikasikan
ole proton. untuk:
 Ulcer duodenum.
 Benign ulcer gaster.
 Reflux esophagitis.

Kontra Indikasi
Penderita yang hipersensitif
terhadap lansoprazole, serta
pasien yang sedang
mengkonsumsi rilpivirine dan
atazanavir.
Injeksi Ondansetro Antiemetik Indikasi: 1x1 IV
Ondanse n 4 mg/2 mual dan muntah akibat
ntron mL; kemoterapi dan radioterapi,
Ondansetro pencegahan mual dan muntah
n8 pasca operasi.
mg/4mL.
Kontraindikasi:
 hipersensitivitas, sindroma
perpanjangan interval QT
bawaan.
Infus NS NaCl 9 Obat keras Indikasi: 10tpm IV
gram - Untuk penderita
hiponatremia atau sindrom
rendah garam.
- Sebagai zat pembawa atau
pelarut untuk obat-obatan
infus.
- Untuk mengganti
kehilangan air dan
Natrium Klorida.
- Mengganti cairan
ekstraseluler.
- Untuk terapi alkalosis
metabolik karena
kehilangan cairan dan
deplesi natrium ringan.

Kontraindikasi:
Hipernatremia, retensi cairan.
VIP Ophiocepal Obat resep Indikasi 3x2 P.O
Albumin us striatus (obat keras) Mempertahankan tekanan
(ikan gabus) osmotic koloid kapiler dan
extract 500 meningkatkan kekebalan
mg tubuh secara alamiah

Kontra indikasi
Alergy
Betahisti Betahistine Antihistami Indikasi 1x12 P.O
ne mesylate n H3/Obat meredakan keluhan vertigo, mg
6mg resep gangguan pendengaran, dan
(obat keras) telinga berdenging (tinnitus)

Kontraindikasi
Alergi terhadap betahistine
 Tumor pada kelenjar adrenal
yang menyebabkan kadar
hormon berlebih
(feokromositoma)

II. ANALISA DATA

No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem

Jam
1. Selasa,15 DS: Intoleransi Ketidakseimba
-juni-  Klien mengatakan aktivitas ngan anatara
2021 Badannya Lemas & (Domain 4 suplai dan
Pusing saat bangun dari Kelas4 kebutuhan
tempat tidur KD: 00092) oksigen
 Klien mengatakan kepala
seperti berputar-putar
DO:
 Konjungtiva anemis
 Bibir tampak pucat
 Klien hanya berbaring
ditempat tidur
 Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan
hasil.
- HEMOGLOBIN:
10.5L(g/dl)
- HEMATOKRIT:
30L(%)
- ERITROSIT:3.32L(ju
ta/uL)
- GRANULA:66.2H(%
)
- RDW : 18.0H(%)

 TTV Rabu,15-juni-2021
 TD :120/80 mmHg
Nadi :62x/menit
Respirasi :22x/menit
Suhu :36,8 °C
SPO2 :97%

2. Rabu, DS: Ketidakseimba Asupan diet

16-juni-  Klien mengatakan tidak ngan nutrisi : kurang
2021 nafsu makan kurang dari
 Klien mengatakan mual kebutuhan
DO: tubuh
 Klien hanya menghabiskan (Domain 2
setengah porsi kelas 1

 BB awal(sebelum sakit) : KD:00002)

53kg
BB sekarang(saat sakit) :
49kg

3. Rabu, DS: Gangguan Kendala

16-juni-  Klien mengatakan tidak pola tidur lingkungan
2021 bisa tidur karena (Domain 4
lingkungan yang berisik kelas 1
 Klien mengatakan saat KD:00198)
tidur sering terbangun
akibat suara-suara sekitar
Do:
 Daerah mata klien tampak
kehitaman
 TTV Rabu,16- juni-2021
TD :122/80 mmHg
Nadi :57x/menit
Respirasi :22x/menit
Suhu :37,2 °C
SPO2 :99%

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan anatara suplai dan kebutuhan
oksigen
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan diet
kurang.
3. Gangguan pola tidur b.d Kendala lingkungan
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No No.
Diagn Diagnosis Nursing Outcome Nursing Rasional
osis Keperawat (NOC) Intervention
an (NIC)
1. KD: Intoleransi DAYA TAHAN MANAJEMEN 1. Untuk
00092 aktivitas b.d (hal80) ENERGI melakukan
Ketidaksei (0180:177) monitor
mbangan Setelah dillakukan 1. Monitor asupan nutrisi
anatara tindakan asuhan intake/asupan untuk sumber
suplai dan keperawatan selama nutrisi untuk energy yang
kebutuhan 1x5 jam Intoleransi mengetahui adekuat
oksigen aktivitas membaik sumber energy dengan
dengan kriteria hasil: yang adekuat dilakukan
 (000102) Aktivitas 2. Monitor/catat berssma
fisk :dari skala 3 waktu dan lama aktivitas fisik
menjadi 4 istirahat/tidur 2. Untuk
 (000104) pasien melakukan
konsentrasi : dari 3. Anjurkan pasien monitor lama
skala 4 menjadi 5 memilih waktu pasien
 (000112) oksigen aktivitas- tidur untuk
darah ketika aktivitas yang menjaga
beraktivitas : dari membangun konsentrasi
skala 4 menjadi 5 ketahanan pasien
 (000113) 4. Bantu pasien tersebut.
Hemoglobin: dalam aktivitas 3. Untuk anjuran
(10.5g/dl) sehari-hari yang kepada pasien
(normalnya 12- teratur sesuai untuk
16) dari skala 3 kebutuhan melakukan
menjadi 4 (ambulasi,berpi aktivitas
 (00014) ndah,bergerak,p dengan
 Hematokrit : erawatan diri) menjaga
(30%) (Normalnya 5. Monitor respon oksigen darah
36-46%)dari skala oksigen pasien saat
3 menjadi 4 (missal, tekanan melakukan
nadi, tekanan aktivitas
Ket. darah,respirasi,s 4. Untuk
1(sangat terganggu) po2) saat memberikan
2(banyak terganggu) perawatan bantuan
3(cukup terganggu) maupun saat kepada klien
4(sedikit terganggu) melakukan dalam
5(tidak terganggu) perawatan diri aktivitas
secara mandiri. sehari-hari
dengan
melakukn
pengontrolan
hemoglobin
untuk kembali
normal
5. Untuk
mengetahui
respon pasien
dengan
memantau
TTV dan
mengontrol
hematocrit
untuk kembali
normal
2. KD:0 Ketidaksei STATUS NUTRISI MANAJEMEN 1. Untuk
0002 mbangan (hal551) NUTRISI memantau
nutrisi : (1100:197) status gizi
kurang dari Setelah dilakukan 1. Tentukan status pasien
kebutuhan tindakan gizi pasien dan dengan
tubuh b.d keperawatan 1x5jam kemampuan asupan gizi
Asupan diet ketidakseimbangan pasien untuk yang baik
kurang nutrisi membaik memenuhi 2. Untuk
dengan kriteria hasil: memenuhi
  (100401) Asupan kebutuhan gizi kebutuhan
gizi:dari skala 4 2. Instruksikan nutrisi pasien
menjadi 5 pasien dengan
 (100402) Asupan mengenai asupan yang
Makanan: dari kebutuhan terkontrol
skala 4 menjadi 5 nutrisi (yaitu: dengan baik
 (100408) Asupan membahas 3. Untik
cairan: dari skala 4 pedoman diet menentukan
menjadi 5 dan piramida jumlah dan

 (100403) Energi: makanan) jenis kalori

dari skala 3 3. Tentukan dan nutrisi

menjadi 4 jumlah kalori dengan

 (100405)Rasio dan jenis nutrisi asupan

BB/TB: dari skala yang cairan

3 menjadi 4 dibutuhkan tambahan

untuk 4. Untuk
Ket. persyaratan gizi mantauan
1(sangat 4. Monitor kalori kalori dan
menyimpang dari dan asupan asupan kalori
rentang normal) makanan dan asupan
2(Banyak 5. Anjurkan pasien makanan
menyimpang dari untuk dengan
rentang normal) memantau melakukan
3(Cukup kalori dan pemantauan
menyimpang dari intake makanan energy klien
rentang normal) (misalnya, buku 5. Untuk
4(Sedikit harian memantau
menyimpang dari makanan) kalori dan
rentang normal) intake
5(tidak menyimpang makanan
dari rentang normal) yang di
makan klien
untuk
memantau
BB dan TB
klien
3. KD:0 Gangguan TIDUR (hal566) MANAJEMEN 1. Untuk
0198 pola tidur LINGKUNGAN : mengelola
b.d Kendala KENYAMANAN lingkungan
lingkungan Setelah dilakukan (6482:192) dan
tindakan 1. Tentukan tujuan kenyamanan
keperawatan selama pasien dan yang optimal
1x5 jam gangguan keluarga dalam dengan jam
pola tidur membaik mengelola tiduur yang
dengan kriteria hasil: lingkungan dan baik
 (000401) jam kenyamanan 2. Untuk
tidur :dari skala yang optimal Pertimbangka
3(cukup 2. Pertimbangkan n penempatan
terganggu) penempatan pasien
menjadi 4(sedikit pasien dikamar dikamar
terganggu) dengan dengan
 (000402) Pola beberapa tempat beberapa
tidur: dari skala 3 tidur (teman tempat tidur
(cukup sekamar dengan dengan
terganggu) masalah mendapatkan
menjadi 4(sedikit lingkungan pola tidur
terganggu) yang sama bila yang baik
 (000404) kualitas memungkinkan) 3. Untuk
tidur: dari skala 3 3. Ciptakan Ciptakan
(cukup lingkungan lingkungan
terganggu) yang tenang dan yang tenang
menjadi 4(sedikit mendukung dan
terganggu) 4. Sediakan mendukung
 (000421) lingkungan supaya klien
kesulitan yang aman dan memiliki
memulai tidur: bersih kualitas tidur
dari skala 2 5. Hindari yang baik
(cukup berat) gangguan yang 4. Untuk
menjadi tidak perlu dan melakukan
3(sedang) berikan untuk penyedian
 (000406) Tidur waktu istirahat. lingkungan
yang terputus dari yang tenang
skala :3 (sedang) dan
menjadi 4(ringan) mendukung
 supaya klien
tidak
memiliki
kesulitan
tidur lagi
5. Untuk
mencegah
gangguan
yang tidak
perlu dan
berikan untuk
waktu
istirahat agar
tidur tidak
terputus.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Jam No.

Tindaka Diagnos Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
n a
NANDA
1. 14.00 KD: MANAJEMEN ENERGI 1. Pasien mampu
00092 (0180:177) mengetahui sumber
1. Memonitor energy yang adekuat
intake/asupan nutrisi untuk tubuh nya
untuk mengetahui dengan asupan
sumber energy yang nutrisi
adekuat 2. Pasien mampu
2. Memonitor/catat mengetahui
waktu dan lama pentingnya istirhat
istirahat/tidur pasien dengan melakukan
3. menganjurkan pasien monitor lamanya
memilih aktivitas- tidur
aktivitas yang 3. Pasien mampu
membangun memilih aktivitas-
ketahanan aktivitas yang
 4. Membantu pasien membangun
dalam aktivitas sehari- ketahanan
hari yang teratur 4. Pasien mampu
sesuai kebutuhan memilih aktivitas
(ambulasi,berpindah,b sehari-hari yang
ergerak,perawatan teratur sesuai
diri) kebutuhan
5. Memonitor respon 5. Status oksigen dan
oksigen pasien TTV terkontrol saat
(missal, tekanan nadi, perawatan maupun
tekanan saat melakukan
darah,respirasi,spo2) perawatan diri secara
saat perawatan mandiri.
maupun saat
melakukan perawatan
diri secara mandiri.
2. 08.00 KD:000 MANAJEMEN 1. Pasien mampu
02 NUTRISI (1100:197) memahami status
1. Menetukan status gizi gizi untuk memenuhi
pasien dan kemampuan dan menjaga
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
kebutuhan gizi 2. Pasien mulai
2. Menginstruksikan mengerti pentingnya
pasien mengenai kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi bagi tubuh
(yaitu: membahas 3. Pasien mampu
pedoman diet dan memahami
piramida makanan) kebutuhan kalori dan
3. Menetukan jumlah jenis nutrisi yang
kalori dan jenis nutrisi dibutuhkan untuk
yang dibutuhkan untuk persyaratan gizi
persyaratan gizi 4. Status kalori dan
4. Memonitor kalori dan asupan makanan
asupan makanan terkontrol
5. Menganjurkan pasien 5. Pasien mampu
untuk memantau kalori memahami kalori
dan intake makanan dan intake makanan
 (misalnya, buku harian untuk tubuh
makanan)

3. 13.00 KD:001 MANAJEMEN 1. Pasien mampu

98 LINGKUNGAN : memahami
KENYAMANAN pengelolaan
(6482:192) lingkungan dan
1. Menentukan tujuan kenyamanan yang
pasien dan keluarga optimal untuk tidur
dalam mengelola yang berkualitas
lingkungan dan 2. Pasien mampu
kenyamanan yang memahami tentang
optimal penempatan pasien
2. Mempertimbangkan dikamar dengan
penempatan pasien beberapa tempat
dikamar dengan tidur (teman sekamar
beberapa tempat tidur dengan masalah
(teman sekamar dengan lingkungan yang
masalah lingkungan sama bila
yang sama bila memungkinkan)
memungkinkan) untuk menciptakan
3. Menciptakan lingkungan yang
lingkungan yang tenang tenang
dan mendukung 3. Pasien mampu
4. Menyediakan menciptakan
lingkungan yang aman lingkungan yang
dan bersih tenang dan
5. Menghindari gangguan mendukung
yang tidak perlu dan 4. Pasien mampu
berikan untuk waktu menciptakan
istirahat. Lingkungan yang
aman dan bersih
membuat tidur lebih
berkualitas
5. Untuk memberikan
pasien waktu
istirahat yang baik
 dengan menghindari
gangguan yang tidak
perlu.

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No Jam No.
Evalu DIAG Perencanaan
Respon Analisis Paraf
asi NOSA Respon Selanjutnya
Subjektif (S) Masalah (A)
Objektif (O)
NAND (P)
A
1. 19.00 KD: Subjektif: Objektif: Analisa: Perencanaan
00092 Klien Klien sudah Intoleransi :
mengatakan tampak aktivitas b.d Lanjutkan
badannya membaik Ketidakseimb Intervensi
sudah dengan angan anatara pada masalah
enakan, konjungtiva suplai dan keperawatan
lemas dan masih anemis, kebutuhan selanjutnya:
pusing saat bibir sudah tidak oksigen 1. (000102)
bangun dari pucat lagi, klien Masalah Aktivitas
tempat tidur sudah bisa teratasi fisik
sudah bangun dari sebagian, 2. (000113)
berkurang & tempat tidur lanjutkan 3. Hemoglob
sakit kepala pada in
tidak TTV Rabu,15- perencanaan 4. (00014)
dirasakan lagi juni-2021 selanjutan Hematokri
 TD:120/80 t
mmHg
 Nadi:65x/
menit
 RR:20x/menit
 Suhu:36,5 °C
 SPO2:99%

2. 13.00 KD:000 Subjektif: Objektif: Analisa: Perencanaan

02 Klien Nafsu makan Ketidakseimb :
 mengatakan Klien sudah angan Lanjutkan
nafsu makan ada, klien nutrisi : Intervensi
sudah makan 1 porsi kurang dari pada masalah
membaik, yang disediakan kebutuhan keperawatan
sudah mau & klien sudah tubuh b.d selanjutnya:
makan berenergi walau Asupan diet 1. (100403)
sedngan 1 masih harus kurang Energi
porsi yang banyak istirahat, Masalah 2. (100405)R
disediakan, klien juga tidak teratasi asio
sedikit demi lemas sebelum sebagian, BB/TB
sedikit tapi dilakukan lanjutkan
sering & tindakan pada
mual sudah keperawatan perencanaan
tidak TTV Rabu,16- selanjutnya
dirasakan lagi juni-2021
 TD:110/80
mmHg
 Nadi:60x/
menit
 RR:20x/menit
 Suhu:36,5 °C
 SPO2:100%

3. 18.00 KD:001 Subjektif: Objektif: Analisa: Perencanaan

98 Klien Daerah mata Gangguan :
mengatakan Klien yang pola tidur b.d Hentikan
sudah bisa awalnya hitam Kendala Intervensi
tidur dan sudah mulai lingkungan
tidak mudah berkurang, klien sudah teratasi
terbangun sudah tampak
akibat bisa tidur
lingkungan dengan keadaan
yang berisik lingkungan yang
tenang dan tidak
mudah
terbangun
TTV Rabu,16-
juni-2021
 TD:120/80
mmHg
 Nadi:72x/
menit
 RR:22x/menit
 Suhu:37 °C
 SPO2:100%