ASUHAN KEPERAWATAN PADA An A

DENGAN DIAGNOS PNEUMONIA

DI RUANGAN ICU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

NAMA : HERLIANI ANJELI

NPM : 1914401110007
HARI/TANGGAL : SENIN, 17 JANUARI 2021
RUANGAN : ICU

A.PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identias Pasien
1) Identitas Pasien
Nama : An. A
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
No. RM :46xxxx
Tanggal Masuk : 14 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2022
Diagnosa Medis : Stroke hemoragic
Alamat : Tamban, Purnama sari Rt.05 Rw.002

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J
Umur : 58 thn
Jenis Kelamin : laki laki
 Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/ Bangsa : Banjar / Indonesia
Hubungan dgn klien : Anak
Alamat : Tamban, Purnama sari Rt.05 Rw.002

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien datang dengan keadaan tidak sadar diri dan tidak ada respon
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada saat pengkajian pada tanggal 17Januari 2022 jam 12.00
diruangan ICU dengan keluhan keluarga mengatakan pasien tidak
sadarkan diri, sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala hebat disertai
muntah, pasien juga mengeluh penglihatan tampak buram. Dari data
objektif didapatkan, klien tampak tidak sadar diri, klien tampak
terpasang NGT dan o2 NRM 5 lpm, KU lemah, kesadaran semi-coma,
TD 130/70 mmHg, Nadi: 127x/menit, RR: 46x/menit, spo2: 88%.
GCS : E1 M1 V1 coma
3) Riwayat Penyakit dahulu
Dari buku RM klien di dapatkan tidak ada penyakit lain dan tidak
pernah dirawat dirumah sakit.
4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada yang memiliki penyakit seperti
anaknya derita saat ini.
c). Pemeriksaan Fisik

1) Sistem pernapasan
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan pada hidung, hidung
tampak bersih, tampak terpasang NGT dan terpasang NRM 5lpm.
Kemampuan penciuman tidak dapat dikaji karena pasien tidak sadar
 diri. Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau lainnya.
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau lainnya.

2) Sistem Kardiovaskular
Ictus cordis tidak terlihat,Pada saat dipalpasi posisin pasien terlentang
teraba ictus coris pada ruang intercosta. Saat diperkusi dilakukan
untuk menetapkan batas kardio, setelah dilakukan perkusi letak batas
cardio sinistra klien terletak pada ICS II kiri atas dan ICS V Jantung
kiri bawah yang di tandai dengan timbulnya perubahan bunyi sonor ke
redup. Begitu pula bunyi yang timbul untuk mengetahui batas cardio
dekstra, dimana batas kanan jantung klien terletak di ICS II pada
jantung kanan atas dan ICS III pada jantung kanan bawah. Pada saat
dilakukan auskultasi terdengar irama jantung S1 S2 tunggal dan tidak
ada bunyi tambahan.

3) Sistem pencernaan
Mulut tampak tidak ada pembengkakan, luka atau lesi, gigi tampak
lengkap, bibir kering. Saat diketuk perut tidak ada suara /gembung.
Terdengar bising usus 13x/menit. Pasien mengalami kesulitan menelan,
pasien menggunakan selang NGT untuk makan.

4) Sistem Syaraf
GCS : E1 M1 V1 (coma)
Ket GCS :
- Eye : (4) Spotan membuka mata
(3) Buka mata dengan perintah suara
(2) Buka mata dengan rangsangan nyeri
(1) Tidak membuka mata
- Verbal : (5) Berorientasi dengan baik
(4) Bingung, bicara kacau
(3) Kata-kata tidak sesuai / tidak tepat
(2) Mengerang
 (1) Tidak bersuara
- Motorik : (6) Mengikuti perintah
(5) Melokalisir nyeri
(4) Menarik extremitas menjauhi nyeri
(3) Fleksi abnormal
(2) Ekstensi abnormal
(1) Tidak ada gerakan

Persyarafan :
No Nervus Fungsi Hasil Pemeriksaan
1. Olfaktoris Menerima Kemampuan
rangsangan dari penciuman tidak dapat
hidung dan dikaji karena pasien
mengantarkan ke tidak sadarkan diri.
otak untuk diperoses
sebagai sensasi bau.
2. Optikus Menerima Visus dan lapan
rangsangan dari mata pandang pasien tidak
dan menghantarkan dapat diperiksa karena
ke otak untuk pasien tidak sadarkan
diproses sebagai diri
sensai visual
(penglihatan)
3. Oculomotorius Menggerakan Diameter pupil 2 mm
sebagian besar otot kanan dan kiri bentuk
bola mata. bulat, refleks terhadap
cahaya ada
4. Trochlearis Menggerakan Bola mata tidak dapat
beberapa otot mata. bergerak kebawah dan
kemedial
5. Abducen Melakukan gerakan Bola mata tidak bisa
abduksi mata. diputarkan, pasien
 tidak bisa menggerak-
gerakan konjungtiva
karena pasien tidak
sadarkan diri
6. Trigeminus Sensori : menerima Pasien tidak bisa
rangsangan dari membuka mulut, tidak
wajah lalu diproses bisa menggerak-
di otak sebagai gerakan rahang karena
rangsangan sentuhan pasien tidak sadarkan
diri
7. Fasialis Sensori : menerima Pasien tidak bisa
rangsangan dari tersenyum,
bagian anterior lidah mengangkat alis mata,
untuk diproses di tidak dapat
otak sebagai persepsi memperlihatkan gigi
rasa. dan bersiul karena
pasien tidak sadarkan
diri
8. Vestibulotrochlearis Mengendalikan Pasien tidak bisa
keseimbangan tubuh, mendengarkan
menerima perkataan perawat.
rangsangan dari
telinga untuk
diproses dimotak
sebagai suara.
9. Glassofaringeus Sensori : menerima Pasien tidak bisa
rangsangan dari membedakan rasa
bagian posterior manis dan asam
lidah sebagai sensari karena pasien tidak
rasa. Motorik : sadarkan diri.
mengendalikan
organ-organ dalam
10. Vagus Sensori : menerima Pasien tidak bisa
rangsangan dari bersuara, dan pasien
organ-organ dalam. tidak bisa menerima
Motorik : menelan karena pasien
mengendalikan tidak sadarkan diri
organ-organ dalam
11. Assesorius Mengendalikan Pasien tidak bisa
pergerakan kepala menggerakan bahu
dan kekuatan otot
pasien ada kontraksi
namun tidak ada
gerakan sendi
12. Hipoglasus Mengendalikan Pasien tidak bisa
pergerakan lidah mengendalikan lidah
dan menggerakan
kesemua arah karena
tidak sadarkan diri

5) Sistem Penglihatan
Mata tampak simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, tidak ada
pembengkakan pada mata.
6) Sistem Pendengaran
Keluarga mengatakan sebelum mengalami penurunan kesadaran
fungsi pendengaran pasien baik baik saja, telinga tampak simetris,
tidak terdapat lesi/kotoran. Tidak terdapat infeksi pada telinga.

7) Sistem Perkemihan
Pasien tampak menggunakan kateter, kondisi kateter baik, output
300cc, klien terpasang kateter karena pasien tidak sadarkan diri.

8) Sistem Musculoskeletal
 Ekstremitas atas : Ekstremetas kanan dan kiri atas tampak lengkap,
Pasien mengalami penurunan kesadaran, Tn.S terpasang NGT dan
terpasang O2 sebanyak 5lpm dengan NRM, terpasang elektroda pada
bagian dada, Tn.S terpasang IVFD 20 tpm di ekstremitas atas pada
tangan sebelah kanan dan Tn.S terpasang manset tensi di ekstremitas
atas pada tangan sebelah kanan. Akral teraba dingin.
Ekstremitas Bawah : Ekstremitas bawah kanan dan kiri lengkap,
pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, tidak terdapat
pembengkakan, pasien terpasang kateter dengan jumlah urine 300cc.
Kekuatan otot :

0000 0000
0000 0000

0 :Kontraksi otot tidak berfungsi

1:Tidak ada gerakan
2: Sedikit kontraksi
3:Bisa bergerak tetapi tidak bisa melawan gravitasi
4: Bisa melawan gravitasi
5: Melawan gravitasi penuh

9) Sistem endokrin
Leher tampak simetris, tidak ada pembengkakan/ masa pada leher,
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Saat diraba tidak terdapat
pembengkakan/masa, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, arteri
karotis teraba lemah.

10) Sistem Integumen

 Kulit pasien tampak berwarna pucat, turgor kulit 3, tampak ada lesi
disekitar punggung dan di daerah kaki sebelah kanan.

11) Sistem Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki laki, pasien tampak menggunakan kateter

d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di RS
1. Pola Nutrisi Keluarga Frekuensi makan
mengatakan 3 kali sehari
Frekuensi makan 3 melalui NGT
kali sehari dengan sebanyak 300 cc
minum 6-7 gelas perhari dirumah
sehari An. A sakit. Hanya
menyukai semua makanan dari RS
jenis makanan dan makanan cair.
tidak ada yang tidak An.A minum air
disukai.An.A putih 50 cc
memiliki pantangan perhari.
makanan yang
tinggi garam dan
lemak.
Nafsu makan An. A
baik
2. Pola Eleminasi Keluarga BAB : BAB di
mengatakan BAB : pampers dan
Frekuensi BAB 1 dibantu perawat
kali sehari kadang membersihkan
kadang 2 kali sehari selama dirawat
pagi hari dan sore hanya 3 kali
hare BAB
 BAK : Frekuensi BAK : Klien
BAK 7 kali sehari, terpasang kateter
dan karekteristik
urin berwarna
kuning denan
jumlah urin 500
cc/24 jam
3. Pola Istirahat tidur Keluarga Klien mengalami
mengatakan Waktu penurunan
tidur tidak teratur, kesadaran
lama tidur 6-7 sehingga hanya
perhari. tidur saja di bed.
4. Personal Hygiene Keluarga Klien dibantu
mengatakan klien perawat untuk
mandi 3 kali sehari menyeka badan
mandiri nya.
menggunakan
sampo sabun dan
alat mandi lain nya
5. Pola seksualitas Tidak terkaji Tidak terkaji

e. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1. Data Psikologis ( Observasi dan wawancara)
Keluarga mengatakan bahwa baru sekali pasien pernah mengalami
penurunan kesadaran. Keluarga mengatakan Pasien berperan anak .
Pasien masih bersekolah smp . Keluarga mengatakan pasien sangat
baik dan ramah kepada orang orang. Keluarga berharap pasien dapat
kembali sembuh dan cepat membaik.

2. Data Sosial
 Hubungan antara keluarga dengan pasien dan keluarga dengan petugas
kesehatan baik. Keluarga sangat kooperatif dan komunikatif setiap
dilakukan tindakan keperawatan terhadap pasien.
3. Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan berkeyakinan akan sembuh dan yakin
diyakin dengan adanya tuhan. Keluarga mengatakan menerima dengan
penyakit yang diderita pasien. Keluarga tampak selalu mendoakan pasien
saat menjenguk pasien.

B. DATA FOKUS
Data subyektif :
1. Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
2. Keluarga mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh orang lain.

Data objektif :
1. Klien tampak penurunan kesadaran ( GCS :V1 M1 V1 semi coma)
2. keadaan umur lemah
3. Tampak terpasang O2 NRM 5lpm
4. SPO2 89%
5. Klien terpasang NGT
6. Klien tampak bedrest total
7. TD 130/70 mmHg,
-Nadi: 127x/menit
- RR: 46x/menit
-SPO2: 88%.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 NO NAMA HASIL NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
1. Leoukosit 34,83# 3-11 ribu/Ul
2. Hemoglobin 11,0 L 12-18 g/dl
3. Hematokrit 35,1 L 36-48 %
4. Eritrosit 3,98 L 4-5 juta/uL
5. Trombosit 338 150-400 ribu/uL
6. Limfosit % 3,2 %
7. Eosinofil % 0,0 2-4 %
8. Monosit % 2,2 %
9. Neurotrofil % 94,4 H 46-73 %
10. Basofil % 0,2 %
11. MCH 27,6 25,0-35,0 pg
12. MCV 88,2 75,0-100,0 fl
13. MCHC 31,3 31-37 g/gl
14. IG% 4,7 %
15 P-LCR 44,8 H 15-25 %

D. TERAPI FARMAKOLOGI
NO JENIS OBAT CARA WAKTU DOSIS
PEMBERIAN
1. Meupamen IV 8 jam 1 gr
2. Antain IV 8 jam 1 gr
3. Piradetamin IV 12 jam 3 gr
4. Kanitidin IV 12 jam 50 mg
5. Manitol IV 8 jam 150 mg
6. Lenoploxacin IV 24 jam 750 mg
7. Lanoprazole IV 12 jam 30 mg
8. Resfav IV 24 jam 150 mg
9. Albumin 20% IV 3 jam 150 ml
 10. Aspiletn Oral 1x1 1 tablet
11. Atovastatin Oral 1x1 20 mg
12. Cillostazole Oral 2x1 1 tablet
13. Sucralfit Oral 4x1 1 tablet

E. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: Keluarga mengatakan Ketidakefektifan Peningkatan
klien mengalami penurunan perfusi jaringan Tekanan Intra
kesadaran Kranial (TIK)
DO :- Klien tampak
penurunan kesadaran
( GCS :V1 M1 V1 coma).
- KU tampak lemah
-TD 130/70 mmHg,
-Nadi: 127x/menit
- RR: 46x/menit
-SPO2: 88%.
-
2. DS:- Pola nafas tidak Hambatan upaya
DO: -Klien terpasang O2 efektif nafas
NRM 5 liter/menit
TD 130/70 mmHg,
-Nadi: 127x/menit
- RR: 46x/menit
-SPO2: 88%.

Prioritas Masalah :
1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Peningkatan tekanan intrakranial
(TIK)
F. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI
1. ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas
pola nafas b.d tindakan keperawatan 2. Pertahankan kepatenan
dispnea selama 3x8 jam jalan nafas
diharapkan masalah 3. Posisikan kepala lebih
pola nafas tidak efektif tinggi dari badan
dapa menjadi efektif 4. Berikan oksigen
dengan KH:
1. Dipnea menurun
2. Frekuensi nafas
membaik
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Indentifikasi penyebab
perfusi jaringan tindakan keperawatan peningkatan TIK
serebral b.d selama 3x24 jam 2. Monitor tanda dan
Peningkatan diharapkan masalah gejalan TIK
tekanan resiko perfusi jaringan 4. Monitor intake atau
intrakranial (TIK) dapat teratasi dengan output cairan
KH: 5. Minimalkan stimulus
1.Tingkat kesadaran dengan menyediakan
meningkat lingkungan yang tenang
2.Tekanan intrakranial 6. elevasi kepala 30
menurun derajat
3. Kesadaran membaik

G. IMPLEMENTASI
N HARI/ JAM DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUASI PAR
O TANGG A TINDAKAN AF
AL
1. Selasa 18 13.00 Pola nafas 1. Memonitor frekuensi, S: Keluarga
Januari tidak efektif irama, kedalaman dan mengatakan
2022 b/d upaya nafas klien tampak
hambatan 2. Mempertahankan susah untuk
upaya napas kepatenan jalan nafas bernapas
3. Mengelevasi kepala 30 O:
derajat - Tampak
4. Memberikan oksigen terpasang O2
NRM 5
liter/menit
- Posisi kepala
tampak elevasi
30 derajat
- Tampak
kesadaran
menurun
A: Masalah
keperawatan
pola nafas
tidak efektik
belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1. Memonitor
frekuensi,
irama,
kedalaman dan
upaya nafas
2.
Mempertahank
 an kepatenan
jalan nafas
3. Mengelevasi
kepala 30
derajat
4. Memberikan
oksigen
2. Selasa 18 13.00 Resiko 1.Mengindentifikasi S : Keluarga
Januari perfusi penyebab peningkatan pasien
2022 jaringan b/d TIK mengatakan
infark pada 2. Memonitor tanda dan klien belum
jaringan 3. Memonitor intake atau sadar
otot output cairan O:
4.meminimalkan -Klien tampak
stimulus dengan penurunan
menyediakan lingkungan kesadaran
yang tenang -Klien tampak
5. mengelevasi kepala 30 bedrest total
derajat -saturasi
oksigen 98%
- KU tampak
lemah
- TD 130/70
mmHg,
-Nadi:
127x/menit
-RR:
46x/menit
-SPO2: 88%.

A : Masalah
keperawatan
 Resiko perfusi
serebral tidak
efektif belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1.Mengindenti
fikasi
penyebab
peningkatan
TIK
2. Memonitor
tanda dan
gejalan TIK
3. Memonitor
intake atau
output cairan
4.meminimalk
an stimulus
dengan
menyediakan
lingkungan
yang tenang
5.mengelevasi
kepala 30
derajat

H. EVALUASI
N HARI/ JAM NO.DIAGNOSA EVALUASI
O TANGGA
 L
1. Rabu 19 09.00 I S: Keluarga mengatakan klien tampak
Januari susah untuk bernapas
2022
O: - Tampak terpasang O2 NRM 12
liter/menit
- Posisi kepala tampak elevasi 30 derajat
- Tampak kesadaran menurun
TTV : TD 130/80mmHg, Nadi :
123x/menit, RR: 25x/menit, SPO2 : 98%

A: Masalah keperawatan pola nafas tidak

efektik belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
3. Mengelevasi kepala 30 derajat
4. Memberikan oksigen
2 Kamis 20 09.00 II S : Keluarga pasien mengatakan klien
Januari belum sadar
2022
O:
-Klien tampak penurunan kesadaran
- Klien tampak terpasang O2 12liter/mnt
-Klien tampak bedrest total
-saturasi oksigen 99%
- KU tampak lemah
-TD 130/80 mmHg
-Nadi: 94x/menit,
-RR:25x/mnt
 -spo2: 98%.

A : Masalah keperawatan Resiko perfusi

serebral tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi dihentikan(Pasien
meninggal)

I . CATATAN PERKEMBANGAN
N HARI/ JAM NO. IMPLEMENTAS PAR JAM PARAF
O TANG Dx I DAN AF EVALUASI AKHIR
GAL HASILNYA
1. Selasa 09.00 I 1. Memonitor 15.00 S:-Keluarga
18 frekuensi, irama, mengatakan klien
Januari kedalaman dan tampak susah untuk
2022 upaya nafas bernapas.
2. -Keluarga mengatakan
09.00
Mempertahankan pasien belum sadar
kepatenan jalan
nafas O:
09.00
3. Mengelevasi - Tampak terpasang
kepala 30 derajat O2 NRM 5 liter/menit
09.00
4. Memberikan - Posisi kepala tampak
oksigen elevasi 30 derajat
- Tampak kesadaran
HASIL : menurun
Keluarga - TD 130/70 mmHg,
mengatakan klien -Nadi: 127x/menit,
tampak susah -RR: 46x/menit,
untuk bernapas - SPO2: 88%.
-GCS : E2 M2 V4
Semi coma
 12.00 II
1.Mengindentifik A:Masalah
asi penyebab keperawatan pola
12.30 peningkatan TIK nafas tidak efektik dan
2. Memonitor Resiko perfusi
tanda dan gejalan jaringan belum
13.00 TIK teratasi
3. Memonitor
13.45 P:Intervensi
intake atau output
cairan dilanjutkan
4.meminimalkan 1.Mengindentifikasi
14.20
stimulus dengan penyebab peningkatan
menyediakan TIK
lingkungan yang 2. Memonitor tanda
tenang dan gejalan TIK

15.00 5. mengelevasi 3. Memonitor intake

kepala 30 derajat atau output cairan
4.meminimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
5. mengelevasi kepala
30 derajat

2. Rabu 09.00 I 1. Memonitor S : -Keluarga pasien

19 frekuensi, irama, mengatakan pasien
Januari kedalaman dan tampak sulit bernapas
2022 09.30 upaya nafas bertambah
2. -Keluarga pasien
 Mempertahankan mengatakan klien
10.00 kepatenan jalan belum sadar
nafas
10.00 3. Mengelevasi O:
kepala 30 derajat -Klien tampak
4. Memberikan penurunan kesadaran
10.00 - Klien tampak
oksigen
terpasang O2
HASIL : 12liter/mnt
Keluarga -Klien tampak bedrest
mengatakan klien total
tampak susah -saturasi oksigen 99%
untuk bernapas - KU tampak lemah
-TD 130/80 mmHg
11.00 II -Nadi: 94x/menit,
1.Mengindentifik -RR:25x/mnt
asi penyebab -spo2: 98%.
11.00 peningkatan TIK
2. Memonitor A : Masalah
tanda dan gejalan keperawatan pola
11.00 TIK nafas tidak efekti dan
3. Memonitor Resiko perfusi
11.00 intake atau output serebral tidak efektif
cairan belum teratasi
4.meminimalkan
11.00
stimulus dengan
menyediakan P : Intervensi
lingkungan yang dilanjutakaan
tenang 1.Mengindentifikasi
5. mengelevasi penyebab peningkatan
11.00
kepala 30 derajat TIK
2. Memonitor tanda
 dan gejalan TIK
3. Memonitor intake
atau output cairan
4.meminimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
5. mengelevasi kepala
30 derajat

MENYETUI
PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

Supinah, S.Kep.,Ns Linda, Ns.,M.Kep