PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

IDENTITAS KLIEN
Nama :
Tanggal Dirawat :
Umur :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :
Pendidikan :
Agama :
Ruang Rawat :
Status :
Pekerjaan :
Jenis Kel. :
No. RM :

ALASAN MASUK
a. Data Primer
b. Data Sekunder

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
 Tidak
Jika Ya, jelaskan
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan
3. Riwayat penyakit
a. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
 Tidak
Jika Ya, jelaskan
b. Pernah ada riwayat NAPZA
  Narkotika
 Penyalahgunaan Psikotropika
 Zat adiktif: kafein, nikotin, alcohol
 Dll
c. Riwayat trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Usaha bunuh diri
Jelaskan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan)
Bila Ya, jelaskan
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ada
 Tidak
Kalau ada,
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal :
1. Keadaan umum :
2. Tanda Vital :
TD : mmHg
N : kali/menit
S : oC
P : kali/menit
3. Ukur : BB kg TB cm
 Naik
 Turun
4. Keluhan fisik :
  Nyeri : Ringan (1, 2, 3), Sedang (4, 5, 6), Berat terkontrol (7, 8, 9), Berat tidak
terkontrol (10) (Standar JCI)
Ya
P=
Q=
R=
S=
T=
Tidak
 Keluhan lain
 Tidak ada keluhan
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan Gambar :
Jelaskan
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Idean diri :
e. Harga diri :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
  Cara berpakaian tidak sesuai fungsinya
Jelaskan
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain …
Jelaskan : (sesuai data fokus)
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktivitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitasserea
Jelaskan :

Peningkatan :
 Hiperkinesia, hiperaktivitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
  Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Konfulsif : sebutkan …
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
4. Afek dan Emosi
Pertanyaan
- Bagaimana perasaan anda akhir-akhir ini?
- Jika tidak ada respon, lanjutkan dengan pertanyaan : Bagaimana perasaan anda,
senang apa sedih?
- Jika pasien tampak sedih, tanyakan : Bagaimana sedihnya? Dapatkah anda
menceritakannya?
- Jika pasien menunjukkan gambaran depresi, lanjutkan dengan pertanyaan :
- Bagaimana dengan masa depanmu? Apakah anda benar-benar tidak punya
harapan?
- Jika “ya” lanjutkan dengan : Bukankah hidup ini berharga?
- Lanjutkan dengan pertanyaan : Adakah keinginan untuk bunuh diri?

a. Afek
 Adekuat
 Tumpul
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
Ambivalensi
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
b. Emosi
 Merasa kesepian
 Apatis
 Marah
 Anhedonia
 Eforia
 Cemas (ringan, sedang, berat, panik)
 Sedih
  Depresi
 Keinginan bunuh diri
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
5. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
6. Persepsi – Sensorik
Pertanyaan pada pasien :
- Apakah anda sering mendengar suara saat tidak ada orang atau saat tidak ada
orang yang berbicara?
- ATAU : Apakah mendengar suara orang yang tidak dapat anda lihat?
- Jika : “ya”
- Apakah itu benar-benar suara yang datang dari luar kepala anda atau dalam
pikiran anda?
- Apa yang dikatakan oleh suara itu?
- Berikan contohnya, apa yang anda dengar hari ini atau kemarin?

Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 Kinestetik
 Visceral
 Histerik
 Hipnogogik
 Hipnopompik
 Perintah
 Seksual
 Ilusi
 Ada
 Tidak ada

Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada

Derealisasi
 Ada
 Tidak ada

Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
7. Proses pikir
Pertanyaan :
a. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang atau suatu kekuatan di luar anda
memasukkan buah pikiran yang bukan milik anda ke dalam pikiran anda atau
menyebabkan anda bertindak tidak seperti biasanya?
b. Pernahkah anda percaya bahwa anda sedang dikirimi pesan khusus melalui TV,
radio/koran, atau bahwa ada seseorang yang tidak anda kenal secara pribadi
tertarik pada anda?
c. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang membaca pikiran anda atau
bisa mendengar pikiran anda atau bahkan anda bisa membaca atau mendengar
apa yang sedang dipikirkan oleh orang lain?
d. Pernahkah anda percaya bahwa seseorang sedang memata-matai anda, atau
seseorang telah berkomplot melawan anda atau mencederai anda?
e. Apakah keluarga atau teman anda pernah menganggap keyakinan anda aneh
atau tidak lazim?

Arus pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi

Isi pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran bunuh diri
 Preokupasi
 Pikiran isolasi social
 Ide yang terkait
 Pikiran rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia, sebutkan …
 Waham
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar/curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar pikir
  Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir: … (sebutkan)
 Lain-lain, jelaskan …

8. Kesadaran
 Menurun
 Composmentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Disosiasi :
 Gangguan perhatian
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

9. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia
 Konfabulasi
 Dejavu
  Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Sesuai data fokus
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir : … (jelaskan)

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
 Gangguan proses pikir : … (jelaskan)

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
2. BAB/BAK
 Mandiri
  Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
3. Mandi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
4. Sikat gigi
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
5. Keramas
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
6. Berpakaian/berhias
 Mandiri
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
7. Istirahat dan tidur
 Tidur siang, lama : s/d
 Tidur malam, lama : s/d
 Aktivitas sebelum/sesudah tidur:
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
8. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
9. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
 Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

10. Aktivitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :
11. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Menciderai diri
 Lain-lain …  Lain-lain
Jelaskan :
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan kelompok, spesifiknya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
 Masalah lainnya, spesifiknya
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan

Lain-lain, jelaskan
Masalah/Diagnosa Keperawatan :

ASPEK MEDIS
Diagnosa medik :
Terapi medik :

ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH/DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. DS :
DO :

DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

POHON MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RAWAT INAP RUMAH

SAKIT JIWA
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI
UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA