FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT / JAM :

I. INDETITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian /Jam :
Umur : RM No :
Alamat :
Pekerjaan :
Informan :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? ya tidak

Bila ya jelaskan

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya Tidak

Bila ya jelaskan

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan keluarga
5. Tindakan criminal
Jelasakan
 6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (boi, psiko, sosio, kultural, spiritual)

Diagnose keperawatan :

7. Kesan kepribadian klien: extrovert introvert lain-

Lain:

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Diagnosa keperawatan:

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
Diagnosa keperawatan :

2. Kesadaran
 Kuantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis apatis/sedasi somnolensia
Sopor Subkoma koma

 Kualitatif
Tidak berubah berubah
Meninggi gangguan tidur : sebutkan
Hipnosa disosiasi : sebutkan
3. Disorientasi
Waktu tempat orang

Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan :
Hipokinesia sub stupor katatonik
Katalepsi flexibiltas serea
Peningkatan :
Hyperkinesia,hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimace tremor gagap
Stereotipi mannerism katalepsi akhopraxia
Command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
Verbigerasi berjalan kaki kompulsif lain-lain sebutkan

5. Afek/emosi
Adequat tumpul dangkal/datar labil
Inadequat anhedonia merasa kesepian eforia
Ambivalen apati marah depresif/sedih
Cemas ringan sedang berat panik
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
6. Persepsi
Halusinasi ilusi depersonaisasi derealisasi
Macam halusinasi :
Pendengaran penglihatan perabaan
Pengecapan pembauan lain-lain
Sebutkan ……………..
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
7. Proses pikir
 Arus pikir
Koheren inkoheren asosiasi longgar
Fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/peservarasi
Tangansial sirkumstansiality logorea
Neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
Main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain-lain sebutkan
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :

 Isi pikir
Obsesif esktasi fantasi
Bunuh diri ideas of reference pikiran magis
Alienasi isolasi social rendah hati
Preokupasi pesimisme fobia
Sebutkan …………..
Waham : sebutkan jenisnya
Agama somatic, hipokondrik kebesaran curiga
Nihilistik sisip pikir siap pikir control pikir
Kejaran dosa
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
 Bentuk pikir
Realistik nonrealistik
Autistic dereistik
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan ……………….
Paramnesia, sebutkan jenisnya……………………………………………………………………
Hipermnesia, sebutkan …………. …………………………………………………………………….
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
 9. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
10. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
11. Daya Titik Diri/Insight
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
12. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
Kontak mata kurang defensif curiga
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
VI. FISIK
1. Keadaan umum

2. Tanda vital: TD: N: S: P:

3. Ukur : TB: BB: turun naik
4. Keluahan fisik : tidak Ya
Jelaskan …………………..

5. Pemeriksaan fisik:

Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Harga diri :

Diagnose Keperawatan :

2. Genogram
3. Hubungan social
a. Hubungan terdekat :

b. Peran serta dalam kelompok/masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Diagnose Keperawatan :
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan

b. Konflik nilai/keyakinan/budaya
 c. Kegiatan ibadah

Diagnose Keperawatan :

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. MAKAN
Bantuan minimal sebagian bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal sebagian bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal sebagian bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal sebagian bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : s/d

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal sebagian bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ya tidak
System pendukung ya tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ya tidak
Menjaga kerapihan rumah ya tidak
Mencuci pakaian ya tidak
Pengaturan keuangan ya tidak
 9. Aktivitas di luar rumah
Belanja ya tidak
Transportasi ya tidak
Lain-lain ya tidak
Jelaskan :
Diagnose Keperawatan :
IX. MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olah raga mencederai diri
Lainnya……. Lainnya…….
Diagnose Keperawatan :
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok,uraian

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan,uraikan

Masalah dengan perumahan,uraikan

Masalah dengan ekonomi,uraikan

Masalah dengan pelayana kesehatan,uraikan

Masalah lainnya,uraikan

Diagnose Keperawatan :
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa system pendukung
Factor presiptasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya

Diagnose Keperawatan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnose medic :
Terapi medic :

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnose medic :
Terapi medic :

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

XV. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
 XVI. POHON MASALAH

XVII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

RUANG :

NAMA PASIEN :

NO. REGISTER :

No. Dx TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA TANGAN

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI