ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

Oleh

RIKKO OKTA RENALDO

NIM 1601200081

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D-III KEPERAWATAN LAWANG

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi dan Asuhan Keperawatan pada
Mr. X Tn Y dengan Gangguan persepsi sensori di Ruang Garuda RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang

Nama : Rikko Okta Renaldo

NIM : 1601200081

Prodi : D-III Keperawatan Lawang

Malang,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik/CI,

( ) ( )
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 08 September 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 12 September 2018

Tanggal Pengkajian : 17 September 2018

Ruang Rawat : Garuda

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Mr. X / Tn. Y (L/P)

Umur :

Alamat : Wates - Kediri

Sekolah : SMA

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Jenis kelamin : Laki-laki

No. CM : 123255

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan mendengar suara-suara yang tidak jelas dan tidak ada wujudnya,
suara yang sangat mengganggu dan membuat pasien itu sendiri bingung sampai
sempat tidak bisa tidur.

b. Data Sekunder
Pasien terlihat bingung dan sering melamun di jendela, jarang berinteraksi dengan
pasien lain, berinteraksi hanya saat meminta rokok.

c. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Ngantuk, kadang menjelas suara yang tidak jelas.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Pasien mengatakan datang ke sini dibawa petugas dinsos akibat melakukan tindakan
kriminal. Masuk rumah sakit tanggal 08 september 2018 dan masuk ruang garuda pada
tanggal 12 september 2018.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya
Tidak
JikaYa, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik 18 tahun

 ………… …………

2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………

3. Penolakan ………… ………… ………… …………

4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………

5. Tindakan kriminal 18 tahun

 ………… …………

Jelaskan : Pasien mengaku pernah berantem serta tawuran saat usia 18 tahun dan
sempat di tangkap dan di penjarakan

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

 Jelaskan : Pasien mengatakan pernah berfikir untuk bunuh diri dikarenakan banyak
masalah dan bosan untuk hidup

Diagnosa Keperawatan : Resiko Bunuh Diri

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )
Jika ada jelaskan : Pasien mengatakan pernah bertengkar dengan orang lain hingga
di tangkap oleh polisi dan pernah di penjarakan

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya
Tidak
Pasien mengatakan tidak mengalami penyakit fisik

e. Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :

Respon klien dalam menghadapi masalah maladaptif klien cenderung marah-marah
dan oleh petugas dibawa ke rsj

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada
Tidak
Jika ada:

Hubungan keluarga : Tidak ada

Gejala : Tidak ada

Riwayat pengobatan : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:
 Jelaskan : Pasien sejak kecil diasuh oleh ibunya, pasien sedih saat ada perceraian
orang tuanya. Orang yang diajak bicara oleh klien adalah kakaknya. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah ibunya.

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang disukai maupun yang tidak
disuka

b. Identitas:
Pasien dapat menyebutkan nama, umur, asal dan alamat, dan pasien mengatakan
puas menjadi seorang laki-laki

c. Peran:
Pasien mengatakan dia berperan sebagai anak di dalam keluarganya

d. Ideal diri:
Pasien mengatakan pernah bercita-cita sebagai dokter dan jika keinginannya tidak
tercapai dia memilih pasrah

e. Hargadiri:
Pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah dan merasa malu di RSJ

Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan yang terdekat dengan dia adalah kakaknya atau masnya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di mayarakat dan hanya
berada didalam rumah saja

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan nalas berinteraksi dengan orang lain, lebih suka sendiri dan
menghabiskan waktu hanya untuk tidur

Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual
a. Agama
Pasien mnegatakan beragama islam
 b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak tahu

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien terlihat sering melamun dan hanya tidur

2. Kesadaran (Kuantitas)
Somnolensia ( mengantuk dan tidak ada perhatian)

3. Tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg

N : 80x /menit

S : 36,2 CO

P : 20x /menit

4. Ukur:
BB : 65 Kg

TB : 162 Cm

5. Keluhan fisik :
Jelaskan : Pasien mengatakan kalau tidak ada keluhan

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian,

kebersihan) Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada
keluhan
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter)

Jelaskan : Pembicaraan pasien lambat dengan suara pelan/lembut dan sedikit
berbicaranya dengan kata-kata yang tersambung

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

 3. Aktifitas
motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan : Aktivitas klien hanya tidur, makan, mandi. Waktunya hanya diisi dengan tidur saja

Peningkatan

Hiperkinesia, hiperaktifitas Grimace

Stereotipi Otomatisma

Gaduh Gelisah Katatonik Negativisme

Mannarism Reaksikonversi

Katapleksi Tremor

Tik Verbigerasi

Ekhopraxia Berjalankaku/rigid

Command automatism Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan :

Diagnosa Keperawatan

4. Mood dan Afek

a.Mood

Depresi Khawatir
 Ketakutan Anhedonia

Euforia Kesepian

Lain-lain

Jelaskan : Klien mengatakan pernah putus asa dan pernah terpikirkan untuk bunuh diri

b. Afek
Sesuai Tidaksesuai

Tumpul/dangkal/datar Labil

Jelaskan : Klien menunjukkan raut wajah yang sesuai selama wawancara, klien
mampu berekspresi sesuai topik pembicara

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

5. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan : Selama wawancara klien koperatif, sesekali terlihat memikirkan sesuatu.

6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
b. Ilusi
Ada
Tidak ada
Jelaskan : Pasien mengatakan ada yang membisiki tetapi tidak ada wujudnya, isi
berisikan kurang jelas dan agak mengganggu

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensoris : Halusinasi

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Koheren Inkoheren

Sirkumtansial Asosiasi longgar

tangensial Flight of Idea

Blocking Perseverasi

Logorhoe Neologisme

Clang Association Main kata kata

Afasia Lain lain…

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan proses pikir

 b. Isi Pikir

Obsesif Fobia, sebutkan…………..

Ekstasi Waham:

Fantasi o
o Agama
Alienasi o
o Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri o
o Kebesaran
Preokupasi o
o Kejar / curiga
Pikiran isolasi sosial o
o Nihilistik
Ide yang terkait o
o Dosa
Pikiran Rendah diri o
o Sisip pikir
Pesimisme o
o Siar piker
Pikiran magis o
o Kontrol pikir
Pikiran curiga

Jelaskan : Klien mengatakan hal-hal sesuai kenyaataan

c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan : Klien mengatakan hal-hal sesuai kenyataan

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
 Jelaskan : Klien mengatakan sekarang tanggal 19 september 2018 sedang berasa di RSJ
dan namanya Yudho

Meninggi

Menurun :

Kesadaran berubah
Hipnosa
Confusion
Sedasi
Stupor
Jelaskan : Tidak terkaji

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan : Klien mampu menjelaskan kejadian tahun-tahun waktu klien
mengalami kekerasan sebagai pelaku. Klien mengalami gangguan daya ingat
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi, jika selama wawancara ada pertanyaan
yang tidak mampu dijawab klien menjawab tidak tahu

b. Berhitung
Jelaskan : Klien mampu berhitung hitungan sederhana

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

11. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mengadakan bahwa suara-suara halusinasinya mengganggu dan lebih
memilih untuk tidur dan berinteraksi dengan orang lain

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

12. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien mengatakan menyalahkan pihak dinsos

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Perawatan kesehatan,
transportasi,
tempat tinggal.
Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan :

2. Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri

1) Mandi Jelaskan : Klien mengatakan sehari mandi dua kali, pagi dan sore
2) Berpakaian, berhias dan berdandan Jelaskan : Klien dapat berpakaian
secra mandiri
3) Makan Jelaskan : Klien makan sehari 3 kali, tiap makan lahab dan selalu
habis
4) Toileting (BAK, BAB) Jelaskan : Klien bisa melakukannya secara
mandiri
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

b. Nutrisi
 1. Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari ?
Makan sehari tiga kali

2. Bagaimana nafsu makannya ?

Nafsu makan baik, makan selalu habis dan lahab

3. Bagaimana berat badannya ?

Berat badan pasien stabil

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.30 s/d 16.30

Tidur malam, lama : 19.00 s/d 06.30

Aktifitas sebelum/sesudah tidur : makan, senam

Jelaskan : Pasien setiap harinya hanya tidur tiap bangun hanya waktu makan,
senam dan mandi

2) Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain
Jelaskan : Pasien setiap harinya hanya diisi dengan tidur saja

Diagnosa Keperawatan : gangguan pola tidur

3. Kemampuan lain lain

Mengantisipasi kebutuhan hidup

Klien tidak bekerja, tinggal bersama ayah tiri, ibu, kakak dan adiknya

Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,

Klien mampu membuat keputusan sendiri, dan mengatakansaat pulang nanti mau
nyari pekerjaan
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Klien mengatakan kesini dibawa oleh petugas dinsos, klien tidak mampu dalam
mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya

Diagnosa Keperawatan : Tidak Ada

4. Sistem pendukung Ya Tidak

Keluarga

Terapis

Teman sejawat

Kelompok sosial

Jelaskan : Klien hanya mempunyai sistem pendukung yaitu terapis

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan : Pasien condong memilih menyendiri atau menghindar saat ada masalah

Diagnosa Keperawatan : Koping individu inafektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifiknya Jelaskan : Keluarga medukung klien
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan : Klien kurang mau bergaul dengan orang lain dan lebih memilih untuk tidur

Masalah dengan pendidikan,

spesifiknya Jelaskan : Klien lulusan
SMA
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan : Klien sebelumnya bekerja sebagai serabutan
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan : Klien tinggal serumah dengan ayah tirinya, ibunya, kakak dan adiknya

Masalah dengan ekonomi,

spesifiknya Jelaskan :
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifiknya Jelaskan :
Masalah lainnya,
spesifiknya Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,

perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.

Penyakit/gangguan jiwa Penatalaksanaan

Sistem pendukung Lain-lain, jelaskan

Faktor presipitasi
Jelaskan : Klien mengetahui tentang penyakitnya

Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Multi Axis

Axis I :

Axis II :
 Axis III :

Axis IV :

Axis V :

2. Terapi Medis

XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO. DATA
KEPERAWATAN

1. DS : Pasien mengaku pernah berantem serta tawuran dan

sempat ditangkap polisi serta dipenjarakan Resiko Perilaku
Kekerasan
DO :

2. DS : Pasien mengatakan pernah berfikir untuk bunuh diri

dikarenakan banyak masalah dan bosan untuk hidup Resiko Bunuh Diri

DO :

3. DS :

o Pasien mengatakan tidak ada anggota tubuh yang

disukai maupun tidak disukai
o Pasien pernah bercita-cita sebagai dokter dan jika
gagal pasien memilih untuk pasrah
o Pasien mengatakan ingin pulang ke rumah dan Harga Dirin Rendah
merasa malu kalau di RSJ
DO :

o Pasien terlihat sering melamun

o Pasien terlihat sering berdiam diri
o Pasien terlihat kurang berbicara dan berinteraksi
dengan pasien yang lain
4. DS : Isolasi Sosial
 o Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti
kegiatan di masyarakat dan hanya berada dalam
rumah saja
o Pasien mengatakan malas untuk berinteraksi
dengan orang lain, lebih suka menyendiri dan
lebih memilih untuk tidur
DO :

o Menghabiskan waktunya buat tidur

o Sering diam menyendiri
o Jumlah kata yang diucapkan hanya sedikit dan
singkat
5. DS : Pasien mengatakan ada yang membisiki tetapi tidak
ada wujudnya, isi bisikan kurang jelas dan agak Gangguan Persepsi
mengganggu sensori : Halusinasi

DO : Klien suka melamun dan menyendiri

6. DS : Pasien mengatakan lebih suka tidur

DO : Pasien setiap harinya hanya tidur, bangun hanya Ganggulan Pola tidur

waktu makan, senam dan mandi

7. DS : Klien mengatakan lebih memilih menyendiri atau

menghindar saat ada masalah

DO : Koping Individu Inafektif

o Klien sering menyendiri

o Klien terlihat jarang berinteraksi

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan

2. Resiko Bunuh Diri
3. Harga Diri Rendah
4. Isolasi Sosial
 5. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
6. Gangguan Pola Tidur
7. Koping Individu Inafektif

XV. POHON MASALAH

RBD/RPK

GANGGUAN POLA TIDUR HALUSINASI : GPS

ISOS

HDR

KII

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Lawang, 29 September 2018

Mahasiswa yang mengkaji

Rikko Okta Renaldo

NIM : 1601200081
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

Nama Klien : Mr. X Tn Y Dx Medis :

No CM : Ruangan : Garuda

Dx Perencanaan
No
Keperawata
. Tujuan Kriteria Evauasi Intervensi
n

1. Gangguan TUM : 1. Setelah satu kali 1. Bina hubungan saling

persepsi interaksi klien percaya dengan
Klien dapat
sensori menunjukkan tanda- menggunakan prinsip
mengontral
tanda percaya terapeutik
halusinasi
kepada perawat :  Sapa klien dengan
yang di
 Ekspresi wajah ramah baik
alaminya
bersahabat verbal/non verbal
TUK 1 :  Menunjukkan  Perkenalkan tujuan,
rasa senang nama, nama
Klien dapat
 Ada kontak mata panggilan
membina
 Mau berjabat  Tanyakan nama
hubungan
tangan lengkap, nama
saling percaya
 Mau panggilan yang
menyebutkan disukai
nama  Buat kontrak yang
 Mau menjawab jelas
salam  Tunjukkan sikap
 Mau duduk yang jujur dan
berdampingan menepati janji setiap
dengan perawat kali interaksi
 Bersedia  Tunjukkan sikap
mengungkapkan empati dan
 masalah yang menerima apa
dihadapi adanya
 Beri perhatian pada
klien dan perhatikan
kebutuhan dasar
klien
 Tanyakan perasaan
klien dan masalah
yang dihadapi klien
2. Dengarkan dengan
penuh perhatian
ekspresi perasaan klien
2. TUK 2 : 1. Setelah satu kali 1. Adakan kontak sering
interaksi klien dapat dan singkat secara
Klien dapat
menyebutkan : bertahap
mengenal
 Isi 2. Observasi tingkah laku
halusinasinya
 Waktu klien terkait dengan
 Frekuensi halusinasinya. Jika

 Situasi dan menemukan klien yang

kondisi sedang halusinasi :

 Tanyakan apakah
klien mengalami
sesuatu
 Jika iya tanyain apa
yang dia alamin
 Katakan bahwa
perawat percaya
klien mengalami hal
tersebut namun
perawat sendiri
tidak mengalaminya
 Katakan bahwa
akan membantu
 klien
 Jika klien sedang
tidak halusinasi
diskusikan dengan
klien tentang : isi,
waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
serta situasin dan
kondisi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan
halusinasi
3. TUK 3 : 1. Setelah satu kali 1. Identifikasinya
interaksi klien bersama klien
Klien dapat
menyebutkan cara/tindakan yang
mengontrol
tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya
biasanya dilakukan halusinasi
untuk mengendalikan 2. Diskusikan cara yang
halusinasinya digunakan klien
2. Setelah empat kali  Jika cara yang
interaksi klien digunakan adaptif
menyebutkan cara beri pujian
baru mengontrol  Jika cara yang
halusinasinya digunakan
maladaptif
diskusikan kerugian
cara itu
3. Diskusikan cara baru
untuk
memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi
 Katakan “ pergi!
Saya tidak mau
 dengar “
 Menemui orang lain
untuk menceritakan
tentang
halusinasinya
 Membuat dan
melaksanakan
jadwal kegiatan
sehari-hari yang
telah disusun
 Meminta
keluarga/temen/pera
wat menyapa jika
sedang
berhalusinasi
4. Bantu klien memilih
cara yang sudah
diajarkan dan latih
untuk mencobanya
5. Beri kesempatan
untuk melakukan cara
yang dipilih dan
dilatih
6. Pantau pelaksanaan
yang telah dipilih dan
dilatih, jika berhasil
beri pujian
7. Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulasi persepsi
4. TUK 4 : 1. Setelah dua kali 1. Diskusikan dengan
Klien dapat interaksi klien klien tentang manfaat
memanfaatka mengatakan : dan kerugian tidak
n obat dengan  Manfaat minum minum obat, nama,
baik obat warna, dosis, cara,
 Kerugian tidak efek samping
minum obat penggunaan obat dan
 Nama, warna, efek terapi
dosis efek terapi 2. Pantau klien saat
dan efek penggunaan obat
samping obat dengan benar
2. Setelah dua kali 3. Beri pujian jika klien
interaksi klien menggunakan obat
mendemonstrasikan dengan benar
penggunaan obat 4. Diskusikan akibat
dengan benar berhenti minum obat
3. Setelah dua kali tanpa konsultasi
interaksi klien dengan dokter
menyebutkan akibat 5. Anjurkan klien untuk
berhenti minum konsultasi kepada
obat tanpa dokter/perawat jika
konsultasi dokter terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan
 FORMAT

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari tgl

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
Pasien mengatkan mendengar suara aneh, pasien menghindar dari orang lain dan
terlihat bingung
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
3. Tujuan Khusus (TUK)
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
4. Tindakan Keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya dengan cara :
1. Mengidentifikasi tentang isi halusinasinya
2. Mengidentifikasi tentang waktu halusinasinya
3. Mengidentifikasi tentang frekuensi halusinasinya
4. Mengidentifikasi tentang respon terhadap halusinasinya
c. Mengajarkan pasien menghardik
d. Memasukkan kegiatan ke jadwal kegiatan harian
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“ assalamualaikum, selamat pagi. Bagaimana kabarnya hari ini ? perkenalkan
nama saya Rikko, kalau boleh tau bapak namanya siapa ? ‘’
2. Evaluasi / validasi
‘’ bagaimana perasaan bapak sekarang ? apakah bapak mendengar suara-suara
yang aneh ? ‘’
3. Kontrak
 Topik : ‘’ Hari ini kita akan berbincang-bincang tentang apa yang
bapak rasakan yaa ? ‘’
Waktu : ‘’ untuk waktunya sekitar 15 menit ya pak ? ‘’
Tempat : ‘’ Kita berbincang-bincang di tempat makan ya pak ? ‘’
b. FASE KERJA
‘’ Apa bisa dimulai pak ? ‘’
‘’ apa yang bapak rasakan sekarang ? ‘’
‘’ kapan kira-kira suara aneh itu muncul ? ‘’
‘’ Dalam sehari berapa kali suara itu bisa muncul ? ‘’
‘’ Bagaimana respon bapak kalau suara itu muncul ? apa terganggu ? ‘’
“ Oh iya saya mengerti, biasanya jika suara itu muncul apa yang bapak rasakan? ‘’
‘’ Baik sekarang saya akan mengajarkan menghardik. Tujuannya untuk mengusir
suara itu, caranya ada 4 pak tapi sekarang kita akan pakai cara menghardik
caranya seperti ini, saat suara itu muncul bapak langsung tutup telinga dan
katakan “ pergi! Saya tidak mau dengar! Kamu suara palsu ‘’ begitu diulang
sampai suara itu tidak terdengar lagi”
“ sekarang cobak bapak peragakan ‘’
“ naaah begitu pak....bagus ‘’
“ coba lagi pak ‘’
“ naah bagus bapak sudah bisa “
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif (Klien)
“ bagaimana perasaan bapak setelah kita latihan tadi ? kalau suara itu muncul
lagi silahkan coba cara yang saya ajarkan tadi ‘’
Evaluasi Objektif (perawat)
“ Coba bapak lakukan tadi yang sudah saya ajarkan ‘’
2. Rencana tindak lanjut
“ Bapak, saya harap bapak bisa melakukan cara menghardik yang sudah saya
ajarkan tadi ‘’
3. Kontrak yang akan datang
Topik : “ untuk pertemuan berikutnya kita akan membahas tentang
cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap ‘’
Waktu : “ kita akan bertemu jam 09.00 dan berbincang-bincang
selama 15 menit ya pak ‘’
Tempat : “ untuk tempatnya di ruang tamu saja, bapak mau ? ‘’

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA :Tn. X Mr. Y RUANG :GARUDA NO. RM :123255
No Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx dan Jam KEPERAWATAN
 Kondisi klien : S : “pagi’’ ‘’iya’’
DO : Bingung, menghindar dari ‘’yudho’’ ‘’biasa
orang lain saja’’ ‘’udah
DS : Pasien mengatakan enggak’’ ‘’iya’’
mendengar suara aneh dan tidak (hanya
jelas mengangguk)
 Diagnosa : ‘’biasa saja’’
Gangguan persepsi sensori : ‘’kadang-kadang’’
Halusinasi ‘’udah lupa’’ ‘’biasa
 Kemampuan klien : saja, tidak begitu
Sebelum tindakan keperawatan mengganggu kalau
dilakukan pasien belum mampu sekarang’’ ‘’tidur’’
1. 19/09/2018 menghardik halusinasi ‘’pergi! kamu tidak

 Tindakan keperawatan : nyata’’ ‘’pergi!

1. Membina hubungan saling kamu gak nyata’’ ‘’

percaya biasa saja’’ ‘’iya’’

2. Membantu pasien mengenal ‘’pergi! Kamu tidak

halusinasinya, nyata’’

mengidentifikasi tentang isi, O:

waktu terjadi, frekuensi  Klien terlihat

muncul, dan respon pasien bingung
saat terjadi haluinasi  Klien terlihat
3. Membantu pasien menghindar
mengontrol halusinasi dari orang lain
dengan mengajarkan cara  Klien mau
 menghardik diajak
4. Memasukkan ke dalam mengobrol
jadwal kegiatan harian A : Klien mampu
mengulangi cara
menghardik.
Pasien menutup
telinga dan
mengatakan ‘’
pergi! Kamu tidak
nyata ‘’
P:
 Menganjurkan
klien
menghardik
 Mengajarkan
pasien
menghardik
 FORMAT

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari tgl

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
 Terlihat bingung
 Terlihat menghindar dari orang lain
 Jarang berkomunikasi
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
3. Tujuan Khusus (TUK)
Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
4. Tindakan Keperawatan
a. Membantu klien mengontrol halusinasinya dengan cara mengajarkan
bercakap-cakap
b. Memvalidasi dari cara yang diajarkan
c. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“ selamat pagi pak, masih ingat dengan saya ? bagaimana perasaannya hari
ini ? loh kok lupa, nama saya rikko
2. Evaluasi / validasi
“ bapak masih ingat yang saya ajarkan kemarin tentang menghardik ? coba
bapak ulangi cara menghardik kemarin, naah bagus ‘’
3. Kontrak
Topik : “ oke, hari ini saya akan mengajarkan bagaimana cara
mengontrol halusinasi denagn cara bercakap-cakap ‘’
Waktu : “ kita akan melakukannya selama 15 menit yaa pak ? ‘’
Tempat : “ kalau berbincang-bincang di ruang makan bisa yaa ? ‘’
b. FASE KERJA
 “ bagaimana pak, apa suara-suara itu masih sering muncul ? ini cara kedua pak
yang cara pertama sudah saya ajarkan kemarin, sekarang cara kedua jika
bapak mendengar suara itu bapak minta ke temen untuk mengajak bercakap-
cakap, datangi temannya ajak mengobrol, hindari berdiam diri dan melamun ‘’
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif (Klien)
“ bagaimana perasaan bapak setelah saya ajarkan cara mengontrol dengan cara
bercakap-cakap’’
Evaluasi Objektif (perawat)
“ jadi ada berapa cara yang sudah saya ajarkan untuk mengontrol halusinasi ?
jika halusinasinya datang apa yang bapak lakukan ? ‘’
2. Rencana tindak lanjut
“ Bapak, saya harap bapak bisa melakukan cara menghardik yang sudah saya
ajarkan tadi, selanjutnya kita akan berbincang-bincang cara mengatasi
halusinasi yang lain ‘’
3. Kontrak yang akan datang
Topik : “ untuk pertemuan berikutnya kita akan membahas tentang
cara mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas kegiatan ‘’
Waktu : “ kita akan bertemu jam 09.00 dan berbincang-bincang
selama 15 menit ya pak ‘’
Tempat : “ untuk tempatnya di ruang tamu saja, bapak mau ? ‘’

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA :Mr. X Tn. Y RUANG :GARUDA NO. RM :123255
No Tanggal IMPLEMENTASI
EVALUASI
Dx dan Jam KEPERAWATAN
 Kondisi klien : S : “pagi”
DO : klien terlihat kurang ‘’enggak’’ ‘’oh iya
20/09/2018 berinteraksi dan sering tidur mas’’ ‘’inget mas’’
1.
10.00 DS : klien mengatakan suara- ‘’tutup telinga dan
suara aneh sudah jarang muncul teriak pergi! Kamu
 Diagnosa : gak nyata’’ “iya’’
 Gangguan persepsi sensori : ‘’kadang-kadang’’
Halusinasi ‘’iya mas’’ ‘’paham
 Kemampuan klien : mas’’ ‘’dua,
Sebelum tindakan keperawatan menghardik
dilakukan pasien belum mampu menutup telinga dan
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
cara bercakap-cakap dengan teman dan
 Tindakan keperawatan : kurangi melamun’’
1. Membantu klien mengontrol ‘’iya mas’’
halusinasinya dengan cara O:
bercakap-cakap  Kontak mata
2. Memasukkan kedalam klien ada
jadwal kegiatan  Hubungan
dengan orang
lain masih
terlihat jarang
 Klien mau
diajak
mengontrol
A : klien mampu
bercakap-cakap
dengan perawat dan
dengan pasien
lainnya jika ada
rokok dan cemilan
P:
 Menganjurkan
klien untuk
bercakap-cakap
 Mengajarkan
pasien cara
bercakap-cakap
 FORMAT

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari tgl

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
Ada kontak mata, hubungan dengan orang lain masih jarang, klien mau diajak
mengontrol
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

3. Tujuan Khusus (TUK)

Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan

4. Tindakan Keperawatan
a. Membantu klien mengontrol halusinasinya dengan cara mengajarkan cara
melakukan kegiatan aktivitas
b. Memvalidasi dari cara yang diajarkan
c. Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
“ selamat pagi pak, masih ingat dengan saya ? bagaimana perasaannya hari
ini ? ‘’
2. Evaluasi / validasi
“ bapak masih ingat yang saya ajarkan kemarin ? ada berapa cara
mengontrol halusinasi ? ‘’

3. Kontrak
Topik : “sesuai jadwal kemarin, hari ini jadwalnya kita untuk belajar
mengontrol halusinasi lewat cara beraktivitas/melakukan kegiatan sehari-hari’’
Waktu : “ kita akan melakukannya selama 15 menit yaa pak ? ‘’
Tempat : “ kalau berbincang-bincang di ruang makan bisa yaa ? ‘’
d. FASE KERJA
 ‘’ oke pak, setelah dua cara sebelumnya sekarang akan mengajarkan cara
yang lain yaitu melakukan kegiatan aktivitas, sekarang saya tanya aktivitas
apa yang bapak suka atau biasanya bapak lakukan ? oke tidur yaa ? gimana
kalau setelah tidur bapak merapikan tempat tidurnya ? baik mari kita
lakukan pak ‘’
e. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif (Klien)
“ bagaimana perasaan bapak setelah saya ajarkan cara mengontrol dengan
cara melakukan aktivitas tadi ?’’
Evaluasi Objektif (perawat)
“ jadi ada berapa cara yang sudah saya ajarkan untuk mengontrol
halusinasi ? coba sebutkan jika bapak mengalami halusinasi apa saja yang
harus dilakukan ? ‘’
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang
Topik :
Waktu :
Tempat :

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : Mr. X Tn. Y RUANG : GARUDA NO. RM : 123255
No Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx dan Jam
 Kondisi klien : S:
DO : klien terlihat kurang O:
berinteraksi dan sering tidur A:
DS : klien mengatakan suara-suara P:
21/09/2018
1. aneh sudah jarang muncul
10.00
 Diagnosa :
Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi
 Kemampuan klien :
 Sebelum tindakan keperawatan
dilakukan pasien belum mampu
mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
 Tindakan keperawatan :
3. Membantu klien mengontrol
halusinasinya dengan cara
bercakap-cakap
4. Memasukkan kedalam jadwal
kegiatan