PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Laila Cholistin Tempat Praktik : R.16 - RSSA

NIM : 1601100030 Tgl. Praktik : 25 Maret-30 Maret 2019

A. Identitas Klien
Nama : Sdr. Y No. RM : 114XXXXX
Usia : 22 tahun Tgl. Masuk Rwt Inap : 21 Maret 2019
Pkl. 15.43 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 25 Maret 2019
.. Pkl. 15.00 WIB
Alamat : Lawang - Malang Sumber informasi : klien dan rekam medis
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. W
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama : Kristen Status : ibu kandung
Suku : Jawa Alamat : Jakarta
Pendidikan : SD No. telepon :-
Pekerjaan : Belum Bekerja Pendidikan : SMA
Lama berkerja :- Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS
2. Keluhan utama
Saat pengkajian
3. Diagnosa medis
Combustio gr II A-B 36%
: nyeri pada luka bakar
: nyeri pada luka bakar
:
tanggal : 21 Maret 2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke RS Saiful Anwar Malang karena rujukan dari RS Siti Maryam, klien datang
dengan keluhan luka bakar di daerah dada, leher dan kedua tangan, klien terkena cipratan bensin.
Klien datang dengan kondisi sadardan tidak mengalami sesak.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
b. Operasi (jenis & waktu)
c. Penyakit:
 Kronis
: klien menerita gangguan jiwa
: klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
:
: klien menderita penyakit gangguan jiwa sejak kecil

 Akut : klien menderita gangguan jiwa

 d. Terakhir masuki RS : klien mengatakan tidak pernah masuk RS sebelumnya
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

E. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak pernah ada yang sakit jiwa atau mengalami penyakit lain
sebelumnya.

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan rumah selalu dibersihkan setiap hari bersih
 Bahaya kecelakaan minimal

 Polusi asrama klien di perkampungan padat penduduk

 Ventilasi ventilasi cukup ventilasi cukup
 Pencahayaan pencahayaan cukup pencahayaan cukup

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 2.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 2.................................................. 2..................................................
 Toileting 2.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
 Berpindah 0.................................................. 2..................................................
 Berjalan 0.................................................. 0..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 0..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain lebih
dari 1 orang, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan padat..................................... TKTP extra telur
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
  Porsi yg dihabiskan selalu habis........................... selalu habis.............................
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk..................... nasi, sayur, lauk.......................
 Pantangan tidak ada................................ tidak ada pantangan.................
 Napsu makan baik....................................... baik..........................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada............................... tidak ada..................................
 Jenis minuman air putih................................. air putih....................................
 Frekuensi/pola minum ±1500cc/ hari......................... ±1500cc/ hari ...........................
 Gelas yg dihabiskan ±1,5 liter/hari......................... <1,5 liter/hari............................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari......................................... 1 kali sehari..............................
- Konsistensi lembek........................................ lembek......................................
- Warna & bau kuning, bau khas feses............... kuning, bau khas feses.............
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... tidak ada kesulitan....................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada..................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-6x/hari...................................... klien terpasang dower cateter
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin........ kuning jernih, bau khas urin
- Kesulitan tidak ada kesulitan...................... klien tidak dapat BAK secara
spontan
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... memasang cateter

J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
1-2 jam.................................. tidak pernah tidur
13.00-15.00.......................... tidak pernah
badan terasa segar............... -
8 jam..................................... 4-5 jam.......................................
21.00-04.00.......................... tidak menentu............................
badan terasa segar............... kurang nyaman karena bising
menonton TV........................ tidak ada...................................
tidak ada kesulitan................ nyeri dan bising
tidak ada............................... ditemani ibu asuh

K. Pola Kebersihan Diri

 Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari...................................... 1xsehari...................................
- Penggunaan sabun ya............................................ ya ...........................................
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu................................ belum pernah
- Penggunaan shampoo ya............................................ -
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari...................................... 1x sehari..................................
- Penggunaan odol ya............................................ ya............................................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari...................................... klien tidak memakai baju
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ belum potong kuku...................
 Kesulitan tidak ada kesulitan................... adanya luka bakar pada tubuh.
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. mencegah balutan agar tidak
................................................. basah dan merembes...............

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): klien
merasa kesepian dan ingin cepat pulang serta cepat bekerja kembali.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
4. Harapan setelah menjalani perawatan: luka bakar di tubuh pasien sembuh dan tidak nyeri lagi
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien merasa kesepian dan sering ketakutan saat berada di
rumah sakit.

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien menyadari bahwa ada luka bakar pada dada, punggung, muka, kedua kaki
dan tangan
2. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan pulang ke asrama
3. Harga diri: Klien merasa kesepian karena tidak ada temannya di rumah sakit
4. Peran: Kien berperan sebagai anak
5. Identitas diri: Identitan klien Sdr. Y (22 tahun)

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: sebagai anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ibu
kandung dan ibu asuh di yayasan
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
(√ ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada kesulitan hubungan..................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal (√)Bahasa utama: bahasa Indonesia.........
 (√ ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: bahasa Indonesia
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )................................................Afek:

2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri

( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: Ibu asuh dan teman teman panti
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Klien beragama Kristen .............................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien tampak lemah
 Kesadaran: compos mentis, GCS 456...........................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/80 mmHg - Suhu : 36,oC
- Nadi : 84x/menit - RR: 20x/menit
 Tinggi badan: 170..............................cm Berat Badan: 70...................kg
2
BMI: 70/(1,7) = 24,2 (Normal)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, persebaran rambut merata dan berwarna hitam disertai putih, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, ada luka bakar derajat I yang sudah mengering di area pipi kiri dan
telinga kiri.
b. Mata:
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, bentuk mata simetris, mata tidak cowong, kondisi
bersih, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+), tidak menggunakan kacamata.........................
c. Hidung:
Bentuk simetris, ada luka bakar derajat I, tidak ada nyeri tekan, kondisi bersih, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada perdarahan.......................................................................
 d. Mulut & tenggorokan:
Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada benjolan, tidak ada gigi yang tanggal, gigi dan lidah
bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu...........................................
e. Telinga:
Bentuk simetris, ada luka bakar derajat I di telinga kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan
dan serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada benjolan.........................
f. Leher:
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada kekauan, terdapat Luka bakar, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, tidak ada distensi vena jugularis,
g. Thorak & Dada:
Pada dada tampak luka bakar derajat II A-B
 Jantung
- Inspeksi: pulsasi tidak tampak, tidak ada retraksi dinding dada..............................................
- Palpasi: nadi teraba kuat dan teratur, ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra..........
- Perkusi: dullness.....................................................................................................................
- Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,
S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula
sinistra
S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal
Murmur (-), gallop (-)
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas...............................
- Palpasi: taktil fremitus normal.................................................................................................
- Perkusi: resonan.....................................................................................................................
- Auskultasi: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing......................................................................
Rh - - Wh - -
- -
- - - -
3. Payudara & Ketiak
Ada luka bakar di bagian dada dengan derajat IIA-B, ada balutan sepanjang dada sampai perut,
tidak ada rembesan pada balutan
4. Punggung & Tulang Belakang
Ada luka bakar pada seluruh punggung dengan derajat IIB, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
5. Abdomen
 Inspeksi: tampak luka bakar deraja IIA, dibalut dengan kassa sepanjang di bawah umbilicus,
tidak ada rembesan pada kassa
 Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak terasa pembesaran hepar
  Perkusi: timpani
 Auskultasi: bising usus=10x/menit
6. Genetalia & Anus
 Inspeksi: klien tidak terpasang kateter urine, tidak ada luka bakar, kondisi bersih
7. Ekstermitas
 Atas: akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali < 2 detik,
terdapat luka bakar pada lengan atas hingga pergelangan tangan kiri dengan derajat IIA,
pada lengan atas kiri dengan derajat IIB, terpasang balutan luka kassa pada kedua tangan
dan tidak ada rembesan
 Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali < 2 detik,
terdapat luka bakar pada kaki kanan dengan derajat II A, kaki kiri dengan derajat IIA dan
terpasang balutan kassa, tidak ada rembesan
Kekuatan otot Edema
2 2
5 5
8. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)
10. Kulit & Kuku
 Kulit: berwarna kecoklatan, tidak pucat, wajah ada luka bakar yang mengelupas...............................
 Kuku: CRT < 2 detik, bentuk normal dan bersih...................................................................................

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal
21/03/2019 jam 17:43:40 Hematologi
Hb 15,30 13,4-17,7
Eritrosit 6,97 4,0-5,5 . 106
Leukosit 49,78 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 44,90 40-47
Trombosit 408 142-424
MCV 64,40 80-93
MCH 22,00 27-31
MCHC 34,10 32-36
RDW 19,80 11,5-14,5
PDW 11,3 9-13
MPV 9,4 7,2-11,1
P-LCR 22,4 15,0-25,0
PCT 0,38 0,15-0,40
NRBC Absolute 0,00
NRBC Percent 0,0
Hitung Jenis
Eosinofil 0,1 0-4
Basofil 0,3 0-1
Neutrofil 83,9 51-67
Limfosit 4,5 25-33
Monosit 11,2 2-5
Immature granulosit (%) 2,60
Immature granulosit 1,29
 Kimia Klinik Hati
Albumin 2,82 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
GD Sesaat 81 <200
Faal Ginjal
Ureum 57,40 16,6-48,5
Kreatinin 2,47 <1,2
Kimia Klinik Elektrolit
Na 113 136-145
K 4,63 3,5-5
Cl 91 98-106

Tanggal Jenis Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hb 11,30 13,4-17,7
Eritrosit 5,03 4,0-5,5 . 106
Leukosit 17,00 4,3-10,3 . 103
Hematokrit 32,50 40-47
Trombosit 186 142-424
MCV 64,60 80-93
MCH 22,50 27-31
MCHC 34,80 32-36
RDW 18,40 11,5-14,5
PDW 12,8 9-13
MPV 9,9 7,2-11,1
P-LCR 26,9 15,0-25,0
PCT 0,18 0,15-0,40
NRBC Absolute 0,01
NRBC Percent 0,0
23/03/2019 jam 12:23:47 Hitung Jenis
Eosinofil 4,1 0-4
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 80,0 51-67
Limfosit 7,3 25-33
Monosit 8,4 2-5
Immature granulosit (%) 0,40
Immature granulosit 0,07
Kimia Klinik Hati
Albumin 2,09 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
GD Sesaat 131 <200
Faal Ginjal
Ureum 76,30 16,6-48,5
Kreatinin 2,79 <1,2
Kimia Klinik Elektrolit
Na 123 136-145
K 4,38 3,5-5
Cl 99 98-106

S. Terapi

Infus Asering banding RL 1 : 2

Ondansentron 4mg IV

Antrain 1x1 g saat pasien mengeluh nyeri

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
klien menerima semua kejadian yang dialaminya adalah musibah dari Tuhan. Klien ingin segera
pulang untuk dapat bekerja kembali.
U. Kesimpulan
Klien mengalami kecelakaan

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Lawang- Malang
 Transportasi pulang: bus
 Dukungan keluarga: orang tua
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: -
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: menjaga balutan luka agar tetap bersih dan
kering
 Pengobatan: -
 Rawat jalan ke: poli kulit
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: kontrol ke dokter, jadwal pemberian obat salep kulit,
istirahat yang cukup, mengurangi mengkomsumsi kopi, memperbanyak minum air putih dan
makanan bernutrisi untuk membantu penyembuhan luka, serta menjaga balutan luka agar tetap
kering
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: klien mengatakan susah untuk Hambatan Mobilitas
miring kanan atau kiri Fisik

2. DS: Luka bakar akibat Kerusakan

- Klien mengatakan tersulut api tersembur api bahan bakar integritas kulit
pada 21 Maret 2019 di tempat timah
tinggalnya ↓
DO: Mengenai kulit
- Terdapat luka bakar pada ↓
wajah, dada, kedua tangan, Kulit melepuh
leher dan telinga kiri (kehilangan kulit)
- Terdapat balutan luka pada ↓
dada serta punggung, Timbul luka bakar pada
abdomen, sepanjang kedua wajah, dada, punggung,
tangan, tidak ada rembesan kedua tangan, dan kedua
pada balutan kaki
- Luas luka bakar 36% ↓
- TD: 130/80 mmHg, nadi Luas luka bakar 40%
84x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu : 36 ↓
Kerusakan integritas kulit
3. DS:
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang : 16
Nama Pasien : Tn. S
Diagnosa : Combustio gr II 40% A-B

No. Tanggal Tanggal Tanda

Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 31 Nyeri akut berhubungan dengan agen
Desember cedera fisik (luka bakar) yang ditandai
2017 dengan klien melaporkan nyeri, wajah klien
tampak meringis kesakitan
2 31 Kerusakan integritas kulit berhubungan
Desember dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
2017 yang ditandai dengan adanya luka bakar di
wajah, dada, punggung, tangan kiri, tangan
kanan, kaki kanan, dan kaki kiri
3 31 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
Desember kebutuhan tubuh berhubungan dengan
2017 faktor biologis ditandai dengan penurunan
albumin dan hemoglobin serta nafsu makan
yang menurun
4. 31 Gangguan pola tidur berhubungan dengan
Desember nyeri ditandai dengan klien mengatakan
2017 tidak cukup istirahat, sering terjaga karena
merasa nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka bakar) yang
ditandai dengan klien melaporkan nyeri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan klien melaporkan nyeri
berkurang
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Melaporkan nyeri
2 Ekspresi nyeri
3. Skala nyeri
4. RR
5. Nadi
6. TD

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. >7x 5-6x 3-4x 1-2x Tdk ada laporan

2.

3. Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0

4. >35x/mnt 31-35x/mnt 26-30x/mnt 21-25x/mnt 16-20x/mnt
5. >160x/mnt 141-160x/mnt 121-140x/mnt 101-120x/mnt 80-100x/mnt
6. >180/140 mmHg 180-140 mmHg 160-120 mmHg 140/100 mmHg 120-80 mmHg

Intervensi NIC: Pain Management

1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu)
2. Monitor kualitas nyeri pasien
3. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal
5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri (farmakologi/non farmakologi)
6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam, imajinasi
visualisasi, memperdengaran music, dll)
7. Berikan istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka
bakar) yang ditandai dengan adanya luka bakar di wajah, dada, punggung, kedua tangan, dan kedua
kaki
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan kondisi integitas kulit
klien membaik
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Burn Healing
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Presentase penyembuhan area luka bakar
2. Granulasi jaringan

3. Pergerakan sendi yang terkena luka bakar

4. Perfusi jaringan area luka bakar
5. Jaringan nekrosis

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. <20% total luka 20-39% total luka 40-59% total luka 60-79% total luka 80-100% total luka
2. <20% 20-39% 40-59% 60-79% 80-100%
3. K.O 1l1 K.O 2l2 K.O 3l3 K.O 4l4 K.O 5l5
4. <20% baik 20-39% baik 40-59% baik 60-79% baik 80-100% baik
5. >80% 60-79% 40-59% 20-39% <20%

Intervensi NIC: Wound Care Burns

 Monitor integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan
 Pantau adanya iritasi pada kulit
 Pertahankan kulit dan pakaian tetap bersih
 Evaluasi luka, periksa kedalaman, luas, lokasi, nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi
atau nekrosis, epitelisasi, dan tanda tanda infeksi
 Gunakan tindakan isolasi untuk mengurangi infeksi (penggunaan masker, skort, handscone)
 Berikan kenyamanan sebelum mengganti balutan
 Atur area steril dan pertahankan memaksimalkan asepsis selama tindakan berlangsung
 Lepas balutan dari luar dengan cara menggunting dan dibasahi dengan NS atau air
 Berikan debridement jika perlu
 Berikan agen topikal pada kulit jika dibutuhkan
 Jangan membalut terlalu kencang
 Berikan posisi yang menjaga fungsi anggota badan dan sendi agar tidak terjadi retraksi
 Pastikan nutrisi dan intake cairan adekuat
 Kolaborasi cek darah lengkap (albumin, Hb, Ht, gula darah)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
Tujuan : terjadi peningkatan nutrisi tubuh
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Nutritional Status
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Asupan Makanan Tidak Habis 1/3 Habis ½ Habis ¾ 1 porsi
makan porsi porsi porsi habis

2 Asupan cairan <200cc 200-400cc 500-900cc 1-1,5 liter 1,6-2 liter

3 Rasio BB/TB (imt) ≤15,7 15,7-16,2 16,3-17,8 17,9-18,4 18,5-23

NOC : Nutritional Status: Biochemical Measures

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Albumin <2,0 2,0-2,4 2,5-2,9 3,0-3,4 3,5-5,5

2 Hemoglobin <10 10,1-11,1 11,2-12,2 12,3-13,3 13,4-17,7

Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Tidak mengalami

NIC : Nutrition Management

• Kaji asupan makanan dan kebiasaan makan klien
• Anjurkan klien untuk makan sering tapi sedikit
• Kaji input dan output cairan klien
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan klien
mengatakan tidak cukup istirahat, sering terjaga karena merasa nyeri
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam, diharapkan pola tidur klien normal
Kriteria Hasil: mendapat skor sesuai dengan indikator NOC
NOC: Sleep
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Jumlah jam tidur
2. Terbangun pada
saat tidur
3. Nyeri
4. Tidur yang tidak
tepat

Keterangan Penilaian:
No. 1 2 3 4 5
1. Tidak dapat tidur 2-3 jam 4-5 jam 6-7 jam 8-9 jam
2. Terbangun >10 Terbangun 7-9 kali Terbangun 4-6 Terbangun 1-3 Tdk terbangun
kali kali kali sama sekali
3. Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0
4. Tertidur 7-8 kali Tertidur selama 5-6 Tertidur selama Tertidur selama 1- Tdk tertidur
kali 3-4 kali 2 kali pada jam tidak
tepat

Intervensi NIC: Sleep Enhancement

1. Tentukan pola tidur pasien
2. Monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
3. Sesuaikan lingkungan (tempat tidur, pencahayaan, suhu, kebisingan) untuk meningkatkan tidur
4. Terapkan langkah memberikan kenyamanan posisi sebelum tidur
5. Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam jika merasakan nyeri
6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain tentang pemberian analgesik
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. S Tanggal pengkajian : 31 Desember 2017

Diagnosa medis : Combustio gr II 40% A-B

No. Dx. TTD & Nama

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Kep Terang
31 1 07.00  Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah S:
Desember
yang tertekan - Klien mengatakan nyeri pada luka di seluruh
2017 tubuhnya
 Mempertahankan kulit dan pakaian tetap bersih - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
 Menggunakan tindakan isolasi untuk mengurangi digerakan
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) melakukan teknik napas dalam yang telah diajarkan
 Memastikan nutrisi dan intake cairan adekuat - P=nyeri dirasakan semakin parah ketika digunakan
untuk bergerak,
 Memberikan terapi cairan NS 0,9% 500 cc/24 jam - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut, cekot-cekot
- R=nyeri pada seluruh dada, kedua tangan dan kedua
 Memberikan injeksi antrain 1 x 1 gram IV
kaki
- S=skala 5
- T=terasa sangat nyeri saat digerakan, nyeri hilang
timbul

O:
- Klien tampak meringis
- TD: 120/80 mmHg, nadi 88x/mnt, RR 20x/mnt, Suhu :
36,5
- Terdapat luka bakar pada wajah, dada, punggung,
tangan kanan, tangan kiri, dan kaki kanan serta kaki
kiri
- Klien terpasang CVC NS 0,9% 500 cc/24 jam
2 08.00  Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah S:
yang tertekan - Klien mengatakan nyeri pada luka di seluruh
tubuhnya
 Mempertahankan kulit dan pakaian tetap bersih - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
 Menggunakan tindakan isolasi untuk mengurangi digerakan
- P=nyeri dirasakan semakin parah ketika digunakan
infeksi (penggunaan masker, skort, handscone) untuk bergerak,
- Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut, cekot-cekot
 Memastikan nutrisi dan intake cairan adekuat
- R=nyeri pada seluruh dada, kedua tangan dan kedua
 Memberikan obat Metamizole 3 x 1 g kaki
- S=skala 5
- T=terasa sangat nyeri saat digerakan, nyeri hilang
timbul

O:
- Terdapat luka bakar pada wajah, dada, punggung,
kedua tangan dan kedua kaki
- Terdapat balutan luka pada sepanjang dada sampai
perut serta punggung, kedua kaki dan kedua tangan,
tidak ada rembesan pada balutan
- Luas luka bakar 40%
- Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum 1000 ml/
7 jam, 1 gelas susu, 1 buah naga
- Produksi urin klien 1200 cc/7jam
- Klien susah untuk berpindah
3 09.00  Mengkaji asupan makanan dan kebiasaan
makan klien
 Menganjurkan klien untuk makan sering tapi
sedikit
 Mengkaji input dan output cairan klien
 Melakukan kolaborasi pemberian transfusi
albumin
 Melakukan kolaborasi pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
4 10.00 - Mengukur vital sign
- Membantu klien untuk merubah posisi dan
berjalan
- Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Membantu klien dalam menemukan posisi yang
nyaman untuk tidur siang
S:
- Pasien klien mengatakan badanya terasa lemah
- Klien mengatakan hanya makan sedikit
O:
- Tinggi badan: 157cm
- Berat Badan: 52kg
- BMI: 21,1 (Normal)
- Hb 9,2
- Albumin 2,61
- Terdapat luka bakar pada wajah, kaki kanan, dan
kaki kiri, tangan kanan, dan tangan kiri
- Luas luka bakar Grade II A-B 40%
- TD: 110/80 mmHg, nadi 84x/mnt, RR 18x/mnt, Suhu
36,7
- Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum 1000 ml/
7 jam, 1 gelas susu, 1 buah naga
- Produksi urin klien 1200 cc/7jam
S:
- Klien mengatakan tidak dapat tidur karena
merasa badannya sakit
O:
- Klien terpasang infus NS 0,9% 500 cc/24
jam
- Klien tampak berbaring terus menerus
- Klien bedrest
- Klien tampak tidak nyaman di tempat tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 1 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengukur S:
- Klien - Klien tampak - Klien mengatakan nyeri pada bagian dada
teratasi intervensi Vital Sign (TD,
mengeluh meringis saat dan kedua tangan serta kedua kaki
sebagian No. 1,2, 5, nadi, RR, suhu) - Klien mengatakan bahwa semakin nyeri jika
nyeri pada bergerak
7 ditekan
luka bakar - TD: 120/80 mmHg,  Mengkaji
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah
bagian dada nadi 85x/mnt, RR tanda-tanda melakukan teknik napas dalam yang telah diajarkan
dan kedua 20x/mnt, Suhu : 36,8 - Klien mengatakan dapat istirahat setelah
infeksi
tangan serta Terdapat luka bakar nyeri hilang
kedua kaki pada wajah, dada,  Mengkaji - P= nyeri semakin parah jika digunakan bergerak,
- P=nyeri punggung, kedua - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut,
nyeri secara
tangan, dan kedua - R= dada, kedua tangan dan kedua kaki,
semakin
kaki komprehensif - S=skala 4,
parah jika
- T=terasa sangat nyeri saat ditekan
digunakan  Mengevaluas
O:
bergerak, i tindakan - Klien tampak meringis saat bergerak
- Q=tidak - TD: 110/70 mmHg, nadi 86x/mnt, RR 20x/mnt,
mengontrol nyeri
menyebar Suhu : 36,7
dan seperti  Memberikan
- Terdapat luka bakar bagian dada dan kedua tangan
disayat, istirahat yang serta kedua kaki
- R=dada, - Tidak ada cyanosis
adekuat untuk
kedua tangan - Akral hangat
dan kedua mengurangi - CRT <2 detik
kaki, nyeri A: Masalah teratasi sebagian
- S=skala 4,  Mengkolabor P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
- T=terasa
asikan dengan NIC: Pain Management (No. 1,2, 5, 7)
sangat nyeri
saat ditekan tenaga
kesehatan lain
tentang
pemberian
analgesik
(antrain 1
ampul)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 1 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji integritas S:
- Klien - Terdapat luka bakar - Klien mengatakan lukanya sudah
teratasi intervensi kulit terutama pada
mengatakan pada wajah, dada, membaik
sebagian No daerah yang O:
terkena punggung, kedua
- Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
semburan api tangan, dan kedua 1,3,6,7,8,9 tertekan
punggung, kedua tangan, dan kedua
bahan bakar kaki ,10,11,12  Mempertahankan kaki
timah pada 28 - Terdapat balutan - Terdapat balutan luka pada dada hingga
14 kulit dan pakaian
Desember luka pada dada perut dan punggung serta kedua kaki
2017 di tempat hingga perut dan tetap bersih dan kedua tangan, tidak ada rembesan
kerjanya punggung serta  Menggunakan pada balutan
kedua kaki dan - Luas luka bakar 40%
tindakan isolasi
kedua tangan, tidak - Klien dapat berpindah posisi (miring
ada rembesan pada untuk mengurangi kanan dan kiri) untuk mengurangi
balutan penekanan
infeksi
- Klien dapat berjalan dengan pelan
- Luas luka bakar 40% menuju kamar mandi
(penggunaan
masker, skort,
A: Masalah teratasi sebagian
handscone)
P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan
NIC: Wound Care Burns ( 1,3,6,14)
kenyamanan
sebelum
mengganti balutan
 Mengatur area
steril dan
 pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
 Melepas balutan
dari luar dengan
cara menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau air
 Memberikan
debridement jika
perlu
 Memberikan agen
topikal pada kulit
jika dibutuhkan
 Memastikan nutrisi
dan intake cairan
adekuat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 1 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
Klien mengatakan - Tinggi badan: Masalah Lanjutkan Intervensi  S: klien masih
bahwa dirinya 157cm Teratasi (1,2,3,4,5) Menanyakan asupan merasa lemas
merasa lemas - Berat Badan: Sebagian makanan dan
52kg
kebiasaan makan klien O: Tinggi badan:
- BMI: 21,1
 157cm
(Normal)
Menganjurkan klien untuk Berat Badan: 52kg
- Hb 9,2 BMI: 21,1 (Normal)
- Albumin 2,61 makan sering tapi Hb 9,2
sedikit Albumin 2,61

Menilai input dan output A: Masalah Teratasi
cairan klien Sebagian

Melakukan kolaborasi P: Intervensi
pemberian transfusi dilanjutkan
Albumin (1,2,3,4,5)

Melakukan kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 1 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Gangguan Pola Tidur
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Memonitor S:
- Klien - Klien - Klien mengatakan bisa tidur siang
teratasi intervensi pola tidur pasien
mengatakan tampak gelisah tanpa terbangun karena nyeri
sebagian No. 2, 3, 5 O:
dan jumlah jam tidur
tidak dapat tidur - Klien kurang
- Klien tampak tidur siang dengan pulas
dan sering nyaman tidur karena  Menyesuaik pukul 11.00-13.00
terbangun sering terbangun an lingkungan - TD: 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, RR
karena nyeri karena nyeri 20x/mnt, Suhu : 36,2
(tempat tidur, - Lien
TD: 120/90 mmHg,
nadi 89x/mnt, RR pencahayaan, suhu, A: Masalah teratasi sebagian
21x/mnt, Suhu 35,9 P: Intervensi dilanjutkan
kebisingan) untuk
meningkatkan tidur NIC: Sleep Enhancement (no. 2,3,5)
 Mengajarka
n pasien untuk
melakukan teknik
relaksasi napas
dalam jika
merasakan nyeri
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 2 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Muncul  Ukur Vital  Mengukur Vital S:
- Klien mengatakan -
masalah - Klien mengatakan nyeri pada
- Klien tampak Sign (TD, nadi, Sign (TD, nadi, RR,
nyeri pada luka bakar di dada, dada dan kedua tangan dan kedua kaki
kedua lengan dan kedua kaki meringis baru nyeri RR, suhu) suhu) - Klien mengatakan bahwa
- P=nyeri dirasakan setelah - TD: 120/90 semakin nyeri jika digerakkan
akut  Kaji nyeri  Mengkaji nyeri
dilakukan perawatan luka mmHg, nadi
- Klien mengatakan dapat istirahat
pada 1 Januari 2018, 82x/mnt, RR secara secara komprehensif setelah nyeri hilang
- Q=tidak menyebar, seperti 20x/mnt, Suhu :
36,5 komprehensif  Memberikan - Klien mengatakan nyeri hilang
cenut-cenut, cekot-cekot
- Terdapat luka timbul
- R=dada dan kedua tangan  Berikan istirahat yang adekuat
bakar pada - P=nyeri dirasakan setelah dilakukan
serta kedua kaki
wajah, dada, istirahat yang untuk mengurangi perawatan luka pada tgl 1 Januari 2018,
- S=skala 4
punggung, - Q=tidak menyebar, seperti cenut-cenut,
- T=terasa sangat adekuat untuk nyeri cekot-cekot
nyeri saat digerakan, nyeri kedua tangan,
- R=dada , kedua kaki dan kedua tangan
hilang timbul dan kedua kaki mengurangi  Memberikan obat
- S=skala 4
- Klien mengatakan nyeri Antrain 1 x 1 g - T=terasa sangat nyeri saat digerakan,
nyeri berkurang setelah nyeri hilang timbul
melakukan teknik napas  Kolaborasi
dalam yang telah diajarkan pemberian obat O:
- Klien mengatakan - Klien tampak meringis
anti nyeri
dapat istirahat setelah nyeri - TD: 120/80 mmHg, nadi 78x/mnt, RR
hilang 18x/mnt, Suhu : 36,5
Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
punggung, kedua tangan, dan kedua kaki

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
NIC: Pain Management (No 1,3,8,9)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 2 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit
S O A P I E
- Klien - Terdapat luka bakar Muncul  Kaji integritas  Mengkaji integritas kulit S:
mengatakan pada wajah, dada, - Klien mengatakan ada luka bakar pada
masalah kulit terutama terutama pada daerah wajah, dada, punggung, kedua tangan, dan
lukanya punggung, kedua
baru pada daerah yang tertekan kedua kaki
mengering tangan, dan kedua kaki
- Terdapat balutan luka kerusakan yang tertekan  Mempertahankan kulit O:
pada sepanjang dada, integritas  Pertahankan dan pakaian tetap bersih - Terdapat luka bakar pada wajah, dada,
punggung sampai punggung, kedua tangan, dan kedua kaki
kulit kulit dan  Menggunakan tindakan
perut, kedua kaki dan - Terdapat balutan luka pada sepanjang
pakaian tetap isolasi untuk mengurangi dada sampai perut dan punggung, serta
kedua tangan, tidak
kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada
ada rembesan pada bersih infeksi (penggunaan rembesan pada balutan
balutan  Gunakan masker, skort, - Luas luka bakar 40%
- Luas luka bakar 40% - Klien menghabiskan 1 porsi makan, minum
tindakan isolasi handscone) 1000 ml/ 7 jam, 1 gelas susu
untuk  Memastikan nutrisi dan - Produksi urin klien 1200 cc/7jam
mengurangi intake cairan adekuat A: Masalah teratasi sebagian
infeksi  Memberikan obat
(penggunaan Metamizole 3 x 1 g P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
masker, skort, NIC: Wound Care Burns ( No. 1,3,6,14)
handscone)
 Pastikan nutrisi
dan intake
cairan adekuat
 Kolaborasi
pemberian obat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 2 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
Klien mengatakan - Tinggi badan: Masalah Lanjutkan Intervensi  S: klien masih
bahwa dirinya 157cm Teratasi (1,2,3,4,5) Menanyakan asupan merasa lemas
merasa lemas - Berat Badan: Sebagian makanan dan
52kg
kebiasaan makan klien O: Tinggi badan:
- BMI: 21,1
 157cm
(Normal)
Menganjurkan klien untuk Berat Badan: 52kg
- Hb 9,2 BMI: 21,1 (Normal)
- Albumin 2,61 makan sering tapi Hb 9,2
sedikit Albumin 2,61

Menilai input dan output A: Masalah Teratasi
cairan klien Sebagian

Melakukan kolaborasi P: Intervensi
pemberian transfusi dilanjutkan
Albumin (1,2,3,4,5)

Melakukan kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 labu/hari
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 2 Januari 2018
DX. MEDIS : Combustio gr II 40% A-B RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Gangguan Pola Tidur
S O A P I E
S: - Klien tidur Muncul  Monitor  Memonit S:
- Klien malam selama 6 jam - Klien mengatakan bisa tidur siang tanpa
mengatakan masalah pola tidur or pola tidur
- TD: 110/80 terbangun karena nyeri
semalam dapat baru pasien dan pasien dan O:
tidur namun mmHg, nadi 84x/mnt,
- Klien tampak tidur siang selama 2
masih sering RR 20x/mnt, Suhu Gangguan jumlah jam tidur jumlah jam tidur
jam
terbangun 36,9 Pola Tidur  Sesuai  Menyesu - Klien tampak tenang dan nyaman
kan lingkungan aikan lingkungan setelah bangun tidur
(tempat tidur, (tempat tidur, - Klien tampak sering terbangun (4
kali) selama tidur siang
pencahayaan, pencahayaan, - Klien tampak tidur siang dengan pulas pukul
suhu, suhu, kebisingan) 11.00-13.00
- TD: 110/70 mmHg, nadi 90x/mnt, RR
kebisingan) untuk 20x/mnt, Suhu : 37,3
untuk meningkatkan
A: Masalah teratasi sebagian
meningkatkan tidur
P: Intervensi dilanjutkan
tidur  Mengajar
NIC: Sleep Enhancement (no. 2,3,5)
 Ajarkan kan pasien untuk
pasien untuk melakukan teknik
melakukan relaksasi napas
teknik relaksasi dalam jika
napas dalam merasakan nyeri
jika merasakan
nyeri