Disusun oleh :
RAMA ADHYTIYA
J230215075
2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TD : 133/71 mmHg
RR : 20x/menit
S : 36,4oC
2. Ukur : TB : 170 cm BB : 94 kg
Keluhan fisik : ()Ya ()Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada
V. GENOGRAM
Gambarkan genogram minimal 3 generasi
Keterangan :
Klien tinggal satu rumah dengan pakdenya dan klien dekat dengan bapaknya, Ibu
klien sudah meninggal dunia, klien belum menikah.
: Meninggal dunia
: Satu rumah
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
Menurut pasien, bahwa rambut pasien dibotakan dan alis pasien dicukur karena
gatal, mata pasien berwarna putih dan hitam, bibir pasien berwarna hitam
kemerahan.
b. Identitas
Pasien dapat menyebutkan nama, jenis kelamin, tempat tinggal, dan pasien mengatakan
dirumah disuruh bekerja dan sering main
c. Peran
Pasien berperan sebagai anak kedua dan masih mempunyai adik perempuan.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bisa kembali sembuh seperti semula
e. Harga diri
Pasien mengatakan jika ada orang yang melihat(melototi) dia pengen marah, setelah
pulang kerumah nanti dia ingin diterima kembali di masyarakat.
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang tua adalah orang yang sangat berarti
karena orang tua adalah orang yang sudah merawat dan membesarkan pasien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien jarang mengikuti
kegiatan sosial karena sering dipandang rendah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan masih
kesulitan dalam berinteraksi kadang masih tidak percaya sesama manusia
Masalah keperawatan : isolasi sosial
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan beragama islam, percaya kepada Allah
SWT sebagai sang pencipta yang sempurna.
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan sholat 5 waktu dan sering membaca Al
–Qur’an
Masalah keperawatan : Tidak ada
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( + ) Rapih
( + ) Penampilan pakaian sesuai tapi kadang memilih baju yg agak sempit
Jelaskan : Rambut pasien botak, pasien memakai pakaian yang sesuai, cara
berpakaian seperti biasanya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Pembicaraan
()Cepat ()Keras ()Gagap ()Inkoheren
()Apatis ()Lambat ()Membisu ()Tak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Pasien menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan dengan
suara yang jelas
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3. Aktifitas motorik
()Lesu ()Tegang ()Gelisah ()Agitasi
()Tik ()Grimasen ()Tremor ()Kompulsif
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian, pasien tampak sedikit lesu dan gelisah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaan
()Sedih ()Ketakutan () Putus asa ()Khawatir ()Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien mengatakan perasaannya senang dan sering tertawa
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Afek
()Datar ()Tumpul ()Labil () Tidak sesuai
Jelaskan : Pasien menunjukkan ekspresi wajah saat diajak berkomunikasi, saat
ada hal yang lucu, pasien juga ikut tertawa
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
()Bermusuhan () Tidak kooperatif () Mudah tersinggung (√)Kontak mata +
()Defensif () Curiga
Jelaskan : Pasien mampu menjaga kontak mata
Masalah keperawatan : Tidak ada
7. Persepsi
()Pendengaran ()Penglihatan () Perabaan ()Pengecapan ()Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan sering tertawa karena senang dan sering
mendengar suara-suara yang menyuruh dia marah
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : pendengaran
8. Proses pikir
()Sirkum stansial ()Tangensial () Kehilangan asosiasi
() Flight of idea ()Blocking ()Persevasari
Jelaskan : Pasien kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik
serta tidak pembicaraannya tidak meloncat – loncat.
Masalah keperwatan : Tidak ada
9. Isi pikir
() Obsesi ()Fobia () Hipokondria ()Depersonalisasi
() Ide yang terkait () Pikiran magis
Waham
()Agama ()Somatik ()Kebesaran () Curiga
()Nihilistik ()Sisip pikir ()Siar pikir () Kontrolpikir
Jelaskan : Tidak ada masalah dengan isi pikir pasien
Masalah Keperawatan : Tidak ada
10. Tingkat kesadaran
()Bingung ()Sedasi () Stupor Disorientasi
()Waktu ()Tempat () Orang
Jelaskan : Pasien sadar penuh
Masalah Keperawatan : Tidak ada
11. Memori
() Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka
pendek () Ganguan daya ingat saat ini () Konfabulasi
Jelaskan : Pasien kadang tidak mengingat tanggal lahir karena tidak penting
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
() Mudah beralih () Tidak mampu konsentrasi () Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : Pasien mampu berkonsentrasi dan berhitung. Pasien mampu
menjawab pertanyaan 100-7-7-7-7-7 dan soal penjumlahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
() Gangguan ringan () Gangguan bermakna
Jelaskan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri
() Mengingkari penyakit yang diderita () Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pasien menyalahkan orang lain tentang masalah yang sedang
dihadapi
Masalah keperawatan : Tidak ada
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
() Mandiri () Bantuan minimal () Bantuan total
Pasien bisa makan secara mandiri sehari 3x
2. BAB/BAK
() Mandiri () Bantuan minimal () Bantuan total
Pasien bisa BAB/BAK dengan ke kamar mandi secara mandiri
3. Mandi
() Mandiri () Bantuan minimal () Bantuan total
Pasien sehari mandi lebih dari 3x dan dilakukan secara mandiri
4. Berpakaian/berhias
() Mandiri () Bantuan minimal () Bantuan total
Pasien bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan
5. Istirahat dan Tidur
() Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.00
() Tidur malam lama : 21.00 s/d 04.00
() Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : sebelum tidur pasien menjadikan 2 bed jadi
1 agar aman dan nyaman
6. Penggunaan Obat
() Mandiri () Bantuan minimal () Bantuan total
Pasien mampu meminum obat sendiri sesuai perintah.
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ()Ya ()Tidak
Perawatan Dukungan ()Ya ()Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan () Ya () Tidak
Menjaga kerapian rumah () Ya () Tidak
Mencuci pakaian () Ya () Tidak
Pengaturan keuangan () Ya () Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja () Ya () Tidak
Transportasi () Ya () Tidak
Lain-Lain () Ya () Tidak
Jelaskan : Pasien melakukan semua aktivitas secara mandiri dan tidak ada
kegiatan yang menyimpang
Masalah Keperawatan : Tidak ada
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif
(-) Bicara dengan orang lain
Jarang berinteraksi lebih suka melamun sendiri
() Mampu menyelesaikan masalah
Pasien tahu dan mampu menyelesaikan masalah yang dihadapi
() Teknik relaksasi
Pasien mampu mempraktikkan teknik relaksasi yang sudah diajarkan oleh perawat
() Aktifitas konstruktif
(+) Olahraga
Pasien menyukai olahraga sepak bola
Pasien menyukai menyanyi tapi tidak bisa menyanyi
() Lainnya
Maladaptif
() Minum alkohol
Pasien mengatakan pernah meminum alkohol saat bekerja proyek
() Reaksi lambat / berlebih
() Bekerja berlebihan
() Menghindar
() Mencederai diri
() Lainnya
Pasien melakukan hal – hal yang menyimpang / maladaptif seperti minum alkohol
Masalah Keperawatan : Tidak ada
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1. Masalah dengan dukungan kelompok : Pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan kelompok.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : Pasien jarang melakukan gotong
royong.
3. Masalah dengan pendidikan : Pasien mengatakan hanya lulus SD
4. Masalah dengan pekerjaan : Pasien mengatakan dulu bekerja di proyek
pembangunan.
5. Masalah dengan perumahan : Pasien mengatakan lingkungan perumahannya
kadang melecehkan dia dengan melototi dia.
6. Masalah ekonomi : Pasien mengatakan tidak ada masalah ekonomi dan
keluarganya termasuk dalam kategori berkecukupan.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan : Pasien mengatakan kalau sakit segera
berkunjung ke fasilitas kesehatan jika meminum obat yang dibeli di apotek tidak
kunjung sembuh
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
() Penyakit jiwa () Sistem pendukung () Faktor Presipitasi
() Penyakit Fisik () Koping () Obat – obatan
() Lainnya
Pasien mengatakan tidak tahu nama – nama dan manfaat dari obat yang diminum serta
efek samping dari obat tersebut, pasien mengatakan tidak tau caranya menghadapi
kalau suara datang lagi
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia Tak Terinci
Terapi medik : Risperidon 3mg/12 jam
Trihexylpenidyl 2mg/8jam
Haloperidol 5mg/8jam
Chrolpomazine 100mg/24jam
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Risiko perilaku kekerasan
XIV. DATA FOKUS
Data Subjektif
- Tn. A mengatakan alasan dirawat karena mendengar suara-suara
- Tn. A mengatakan mengamuk ketika mendengar suara tersebut
Data Objektif
- Tn.A terlihat enggan berinteraksi dengan temannya
- Tn.A tampak tertawa sendiri
- Tn.A terlihat sering melamun seperti sedang memikirkan sesuatu di taman
- Tn.A tampak menyendiri dan berbicara sendiri sedikit lesu
XV. ANALISA DATA
N
DATA ETIOLOGI PROLEM
O
1 DS : Gangguan pendengaran Gangguan Presepsi
Pasien mengatakan mendengar sensori (D.0085)
suara-suara yang menyuruh dia
marah
DO :
Pasien tampak bersikap
seperti mendengar
sesuatu dan berbicara
Pasien tampak melamun
sendiri
Tampak pasien bicara
dan tertawa sendiri
DO :
Klien tampak
menyendiri ditaman ,
klien tampak tidak mau
berbicara dengan
temannya hanya orang
tertentu
Klien tampak menarik
diri dengan lingkungan
DO :
Klien terlihat tertawa sendiri
Edukasi
1. Anjurkan memonitor
sendiri situasi terjadinya
halusinasi
2. Anjurkan bicara pada
orang yang dipercaya
untuk memberi dukungan
dan umpan balik korektif
terhadap halusinasi
3. Anjurkan melakukan
distraksi (Mis,
mendengarkan musik,
melakukan aktivitas dan
teknik relaksasi)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan anti
ansietas, jika perlu
Terapeutik
1. Mempertahan lingkungan DS : Pasien mengataan “
yang aman iya pak saya paham jika
2. Lakukan tindakan halusinasi datang “
keselamatan ketika tidak
dapat mengontrol perilaku DO : pasien tampak
(Mis, limit setting, menggangukan kepala
pembatasan wilayah,
pengekangan fisik,
10.00 seklusi)
XIX. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
1. Selasa, 28 November 1 S : Pasien mengatakan lebih paham
2021 dan nyaman setelah berdiskusi
O : Pasien tampak lebih rileks
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut Menghindari
perdebatan halusinasi dan
menganjurkan melakukan distraksi
2. 2 S : Pasien mengatakan mau berbicara
dengan orang lain
O : pasien tampak menghampiri
temannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut Mendiskusikan
kegiatan masa depan
3. 3 S : Pasien mengatakan lebih paham
cara mengontrol emosi
O : Pasien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjut Mempertahankan
lingkungan bebas dari bahaya melatih
mengungkapkan asertif