ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

M BLUD RUMAH SAKIT JIWA

SAMBANG LIHUM DENGAN DIAGNOS HALUSINASI

Dosen Pembimbing:

Yuhansyah.,Kep.,Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh :

DIAN ADI SETIAWAN ( 11409701020013 )

POLITEKNIK KESDAM VI BANJARMASIN

TA. 2022
Lembar Pengesahan

Judul Tugas : asuhan keperawatan dengan diagnosa halusinasi

Nama Mahasiswa : Dian adi setiawan

NIM : 1140970120013

Banjarmasin, 9 November 2022

Menyetujui,

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

( ) ( )
I. Pengkajian
Tanggal pengkajian : Rabu 08 november 2022
Diagnosa Medis :
Ruang rawat :intensif pria
Tanggal di rawat :07 november 2022
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.M (L/P)
Umur : 29 tahun
Status Kawin : belum menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan : SMP
Alamat : jln.teluk tiram darat gg.palang merah
Sumber informasi :
B. alasan masuk
Pasien diantar keluarga ke rumah sakit karena di rumah sering memukuli
orang tua nya dirumah karena ada bisikan di telinganya dan ada
bayangan,karena itu keluarga nya mengantarkan nya ke rumah sakit
sambang lihum pada tanggal 07 november untuk menjalani pengobatan
agar pasien cepat membaik.
Keluhan utama :pada saat pengkajian tanggal 09 jam 09:00 wita pasien
mengatakan masih ada bisikan di telinga tapi sudah jarang tidak sering.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
( )Ya (  )Tidak
• Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Pengobatan sebelumnya.
( ) Berhasil (  ) kurang berhasil ( )Tidak berhasil

• Klien sampai saat ini masih menjalani pengobatan rutin

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ( ) Ya (  )
Tidak
• klien mengatakan keluarga nya tidak ada mengalami gangguan jiwa
4. Hubungan keluarga :-
 Gejala : tidak ada kontak mata saat berinteraksi
dan tampak gelisah.
Riwayat pengobatan : Tidak ada
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
pasien mengatakan di rumah
Usia / Tahun Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -

Kekerasan dalam - - - -

Keluarga
Tindakan - - - -

Kriminal

Jelaskan butir 1, 2 dan 3 :pasien tidak mau terbuka dan bercerita

tentang dirinya,hanya menjawab sekilas pertanyaan dari perawat.
Masalah Keperawatan :isolasi sosial

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 112/78 mmHg
N : 72x/menit
S : 36,3 C
RR : 20x/menit
Spo2 : 98 %
2. Ukur : TB : 160 BB : 72 kg
3. Keluhan fisik :( ) Ya (  ) Tidak

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

29

Keterangan :

: Perempuan : Meninggal

: Laki – laki : Orang dekat

: Klien 29
: Umur Klien

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

1. Konsep diri
1) Gambaran diri
Pasien tampak menyukai diri nya
2) Identitas klien mengatakan belum menikah dan pasien
mengatakan seorang laki-laki.
2. Peran klien mengatakan merasa gagal menjadi anak yang tidak
berguna dan menyusahkan keluarga .
3. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
4. Harga diri
tampak hubungan pasien dengan teman seruangannya baik.
Masalah Keperawatan : -
 3. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti
Teman-teman sekamar.
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :pasien selalu
mengikuti rehabilitas di rumah sakit dengan baik.
3) Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain
pasien mengatakan kurang percaya diri dan takut untuk memulai
pembicaraan dengan pasien lain dalam satu ruangan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : saat makan pasien mampu membaca doa
makan dengan benar.
2) Kegiatan ibadah : pasien mengataan beribadah saat tidak
Lelah saja.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi
( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya klien menggunakan
pakaian yang tidak rapi, rambut klien terlihat kurang tertata dan klien
tampak kusam .
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
2. Pembicaraan,
( ) Cepat ( ) Apatis () Keras () Lambat ( ) Gagap
( ) Membisu ( ) Inkoherensi () Tidak mampu memulai pembicaraan
pasien tidak mampu memulai pembicaraan terlebih dahulu, bila di ajak
berbicara klien tampak memalingkan wajahnya dan klien berbicara
seperlunya
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
3. Aktivitas Motorik
() Lesu ( ) TIK ( ) Tegang ( ) Grimasem (  ) Gelisah
( ) Tremor ( ) Agitasi ( ) Kompulsif
 pasien nampak lesu dan gelisah terlihat dari raut mukanya yang tidak
ingin melihat kearah perawat
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Alam perasaaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan
Masalah Keperawatan :-
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul (  ) Labil ( ) Tidak sesuai
Afek pasien labil dan hanya berespon pada saat ditanyai oleh perawat
dengan menjawab seadanya dan tidak ada pertanyaan balik

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan () Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
(  ) Kontak mata(-) ( ) Defensif ( ) Curiga saat wawancara
pasien tidak terlalu menatap mata lawan bicara nya dan berbicara
hanya seperlunya .
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
7. Persepsi
(  ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Klien mengatakan mengalami halusinasi seperti mendengar suara-suara
ketukan pintu pada saat tidak mengkonsumsi obat. Masalah
Keperawatan : halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial () kehilangan asosiasi (
) flight of idea ( ) blocking ()pengulangan pembicaraan/
Persevarasi.
Jelaskan: pasien tampak enggan untuk berbicara hanya
menjawab sekilas pembicaraan perawat.
Masalah Keperawatan : isolasi social
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
 ( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran
( ) Curiga ( ) nihilistic ( ) sisip pikir
( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara bisikan yang
mengganggu nya.

Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran

10. Tingkat kesadaran
( ) bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi :
(  ) waktu (  ) tempat (  ) orang
Jelaskan : pasien tidak selalu merespon pertanyaan tetapi pasien
mengerti dengan lingkungan dan apa yang terjadi disekitarnya.
Masalah Keperawatan :isolasi social
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan:pasien hanya ingat saat di antar keluarga nya ke rumah sakit
.
Masalah Keperawatan : gangguan memori
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ( ) mudah beralih
() tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
pasien tidak mampu mengulang kembali pembicaraan yang baru
dijelaskan , tetapi di saat di suruh berhitung klien bisa menyebutkan
angka 1-10 dengan benar .
Masalah Keperawatan : tidak menemukan masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
(  ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan:pasien dapat mengerti dan mamahami penjelasan oleh
perawat dan mengikuti intruksi perawat.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
pasien menyadari tentang apa yang di alami klien saat ini.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
G.Kebutuhan Activity Daily Living
1. Makan
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Setiap kali mau makan selalu disiapkan oleh perawat tetapi bisa
makan dengan sendiri, makan 3x sehari dengan porsi sedikit.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
2. BAB/BAK
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
Jelaskan : BAB 1-2 kali sehari bewarna kuning karakteristik feces
lembek tidak ditemukan pendarahan.
BAK 3-4 kali sehari di WC dan membersihkan sendiri tidak ditemukan
nyeri saat kencing tidak ada riwayat penyakit
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
3. Mandi
() Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan : pasien mengatakan 2 kali sehari mandi pada saat pagi dan
siang hari.
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
4. Berpakaian/berhias
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
pasien dapat mengganti baju nya sendiri tetapi harus disiapkan oleh
perawat dan bisa menyisir rambut
Masalah keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
5. Istirahat dan tidur
( ) Tidur siang lama : klien mengatakan jarang tidur siang
() Tidur malam lama : 10.00 s/d 06.00
( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur
 pasien mengatakan jarang tidur siang dan biasanya pada saat malam
tidur jam 10.00 s/d 06.00.

6. Penggunaan obat
() Bantuan minimal ( ) Bantual total
• Lerorespon 2 mg
• Risperidon 2 mg
• Haloperidol : 3x sehari 1 tab
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan () Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung () Ya ( ) tidak
Proses pemeliharaan kesehatan pasien didukung oleh perawat disitu
pasien memotivasi klien untuk cepat sembuh
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya ( ) tidak
Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak
Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak
pasien mengatakan kegiatan di dalam ruangan sering duduk sendiri
dan melamun Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( ) Ya () tidak
Transportasi ( ) Ya () tidak
Lain-lain ( ) Ya () tidak
pasien mengatakan jarang keluar rumah dan lebih suka berdiam diri di
rumah.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
H. Mekanisme Koping
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif (  ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri (  ) Lainnya ()
lainnya :
 • Adaptif : pasien hanya berbicara seperlunya jika di tanya
dan lebih sering mengalihkan pandangan saat di ajak berbicara
• Maladaptif : pasien dapat menerima keadaannya sekarang.
• Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
10. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : pasien kurang
berkomunikasi dengan teman seruangannya.
11. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
pasien termasuk orang yang pendiam memiliki kekurangan dalam
berinteraksi dengan orang lain, seperti malas,pasien hanya berbicara
jika hanya ada yang mengajaknya.
12. Masalah dengan pendidikan,spesifik :
Pasien mengatakan pendidikan sampai lulus SMP saja dan langsung
bekerja.
13. Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Pasien mengatakan tidak pernah bekerja berjualan kacamata.
14. Masalah dengan perumahan pasien mengatakan tidak ada
permasalahan rumah.
15. Masalah ekonomi pasien mengatakan mencari sendiri dengan
berjualan.
16. Masalah dengan pelayanan kesehatan pasien mengatakan hanya
meminum apa yang diberikan oleh perawat.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

J. Pengetahuan Klien
17. Penyakit jiwa :pasien tampak sedikit memahami tentang penyakit
kejiwaannya.
18. Factor predisposisi :pasien tidak mengetahui factor pendorong penyakit
19. System pendukung :pasien tampak tidak tau
20. Penyakit fisik :pasien tampak tidak tau tentang penyakit fisik nya .
21. Koping :pasien tampak tidak tau.
22. Obat-obatan :pasien tampak tidak tau tentang obat yang sering di
minum nya tetaoi pasien mau meminumnya.
23. Masalah keperawatan :defisit pengetahuan
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
K. ASPEK MEDIS
24. Diagnosa medis: -
25. Terapi medis :
• Lerorespon 2 mg
• Risperidon 2 mg
• Haloperidol : 3x sehari 1 tab

II. ANALISA DATA

No Data Problem

1 DS :- Isolasi sosial
DO :
-pasien tampak enggan
untuk berbicara dengan
perawat hanya
menjawab sekilas
pertanyaan yang di
berikan
- pasien menghindari
kontak mata
-pasien enggan terbuka
dengan perawat.

III. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial

IV. POHON MASALAH

(gangguan persepsi sensori : halusinasi pen-
Effect ( efek)
dengaran)

Core Problem Isolasi sosial

( masalah utama)

Gangguan konsep diri : perilaku kekerasan

Causa ( Penyebab)
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Isolasi Sosial

VI. INTERVENSI
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan Tujuan Kriteria hasil

1. Isolasi sosial pasien berinteraksi Setelah 2-3 kali SP pasien

dengan orang lain pertemuan saat
sehingga tidak dilakukan interaksi SP 1 Pasien
terjadi menarik diri dengan pasien,
dari lingkunga pasien menunjukkan 1. Identifikasi penyebab
ekspresi wajah yang isolasi sosial, dengan siap
bersahabat, serumah, orang terdekat,
menunjukkan rasa yang tidak dekat, dan apa
senang, ada kontak penyebabnya.
mata, mau berjabat
2. Jelaskan keuntungan
punya teman dan
bercakap-cakap

3. Kerugian tidak punya

tangan, mau teman dan tidak
menyebutkan nama, bercakapcakap
mau menjawab salam,
pasien mau duduk 4. Latih cara berkenalan
berdampingan dengan anggota keluarga
dengan perawat, mau
mengutarakan 5. Masukkan pada jadwal
masalah yang kegiatan harian untuk
dihadapi. latihan berkenalan

SP 2 Pasien

1. Evaluasi kegiatan
berkenalan (beberapa
orang) beri pujian

2. Latih cara berbicara saat

melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)

3. Masukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan
berkenalan 2 sampai 3
orang, bebicara saat
melakukan kegiatan harian

Sp 3 pasien

1. Evaluasi kegiatan latihan

berkenalan dan bicara
saat melakukan 2 kegiatan
harian. Beri pujian

2. Latih cara berbicara saat

melakukan kegiatan
harian

3. Masukkan kedalam jadwal

kegiatan harian untuk
latihan berkenalan 4
sampai 5 orang, berbicara
saat melakukan kegiatan
harian
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi
1 Rabu 09 Isolasi sosial SP 1 Pasien S:
November 2021 1. klien mengatakan tidak
1. Membina hubungan saling mau berkenalan
percaya, dengan orang lain
2. klien mengatakan tidak
2. Membantu pasien menyadari
tau keuntungan
masalah isolasi sosial,
berinteraksi dengan
orang laim O: .
3. Melatih bercakap-cakap antara
1. klien tampak menyendiri
pasien dan keluarga
2. klien tidak nampak
bergaul dengan teman
disekitar ruangan klien
3. klien tidak bisa
menyebutkan kembali
keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

2 Kamis 10 Isolasi sosial SP 2 pasien S:

November 2021 1. Klien mengatakan
1. Melatih pasien berinteraksi sudah bisa berinteraksi
secara bertahap dengan orang lain
2. Klien mengatakan tau
2. Latihan bercakap -cakap
keuntungan berinteraksi
dengan 1 orang
dengan orang
lain O:
3. Memasukan pada jadwal
kegiatan harian 1. Klien tampak sudah
bisa berkenalan dengan
1 orang
2. Klien bisa menyebutkan
keuntungan berkenalan
dengan orang lain A:
1. klien mampu mengiden-
 tifikasi keutungan
berkenalan
2. Klien bisa berkenalan
dengan 1 orang
P : Intervensi dilanjutkan

3 Jum’at 11 Isolasi sosial SP 3 Pasien S:

November 2021 1. Klien mengatakan sudah
1. Melatih pasien berinteraksi bisa berkenalan
2. klien sudah dapat
secara bertahap -tahap
mempraktekan
berkenalan
2. Latihan bercakap -cakap dengan 1 orang O:
1. Klien sudah bisa
3. Memasukan pada jadwal berkenalan dengan 1
kegiatan harian orang
2. Klien sudah bisa
menyebutkan
keuntungan berinteraksi
A:
1.Klien mampu
mengidentifikasi
keuntungan berkenalan
2.Klien bisa berkenalan
dengan 1 orang dan 2
orang
P: Intervensi dihentikan