Ruangan : Amarilis

no register : 16 65 88
tgl pengkajian : 2 juni 2022
tgl MRS : 23 Mei 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 40 thn
Informen :
II. ALASAN MASUK
Masalah keperawatan : Halusinasi
Keluhan saat ini : mengamuk 2 hari yang lalu, gelisa
bicara sendiri, kadang marah.
III. FAKTOR PREDIPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

YA √ TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya
( ) berhasil ( ) kurang berhasil
( ) tidak berhasi

3. Penganiayaan :
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
 Aniaya fisik : - - -
 Aniaya seksual : - - -
 Penolakan : - - -
 Kekerasan : - - -
 Kriminalisasi : - - -

Jelasakan : klien tidak pernah mengalami penganiayaan maupun

kekerasan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya ( √ ) Tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan
.............................. ....................... .................................
Masalah Keperawatan : Tidak ada Keluarga klien yang
mengalami gangguan Jiwa
IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD :120/80mmHg
N : 82x/m
P : 20x/i
S : 36℃
2. Ukuran
TB : 162 Cm
BB : 60 Kg
3. Keluhan fisik
( ) YA ( √ ¿ Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan

Perempuan meninggal gangguan jiwa

Laki-laki meninggal

Cerai/putus hubungan
Cerai
Penejelasaan : klien tinggal di RSJ batara guru belopa sudah 3
bulan dengan alasan keluarga membawa klien
karena sering bicara sendiri, dan marah-marah
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan tubuhnya tidak sekuat dulu karena sudah
tua, kulit sudah keriput, rambut sudah putih tetapi klien
bersyukur karena tubuhnya sehat.
b. Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan identitasnya seperti nama, alamat,
hobi, pasien mengatakan setipa harinya sebagai petani sawah
c. Peran diri
Sebelum sakit dirumah klien mempunyai tanggungjawab
sebagai tulang punggung keluarga untuk menafkahi istri dan
anak-anaknya
d. Idela diri
Klien juga mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin
lagi mendengar suatu suara atau bisikan-bisikan yang jahat.
 e. Harga diri
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa sangat malu dengan
lingkungan. Klien merasa dirinya tidak dihargai sejak dirinya
ditinggal istrinya.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah saudaranya dan
anak-anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Sebelum sakit klien merupakan orang yang sangat giat
bekerja, beberapa kali ikut acara keagamaan dan klien adalah
orang yang rama dengan tetangga. Setelah klien sakit, klien
mejadi orang yang sangat tertutup dan tidak berkomunikasi
lagi dengan orang dilingkungannya. Setelah masuk RSJ klien
beberapa kali TAK agar dirinya merasa lebih tenang.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan sekarang kondisinya sudah lebih baik,
sudah mulai untuk berkomunikasi dengan teman
seruangannya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam dan yakin dengan
agama yang dianutnya
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sebelum dan sesudah
sakit klien berdoa hanya saja setelah di RSJ
hanya berdoa di ruangannya saja, tidak ke
masjid.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Dalam Spirirual.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi
(√ ¿ cara berpakian seperti biasanya
( ) penggunaan pakain tidak sesuai
Jelaskan : penampilan klien rapi dan bersih, klien mandi 2x sehari
menggunakan sabun dan menyikat giginya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. Pembicaraan
( ) cepat ( ) keras ( ) inkoheran
( ) apatis (√ ¿ lambat ( ) membisu
( ) tidak mampu bicara
Jelasakan : saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien
rendah, bicara klien lambat dan klien merespon
dengan pertanyaan dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3. Aktivitas motorik
( ) lesu ( ) tegang (√ ) gelisah ( ) agitasi
( ) tik ( )grimasen ( ) tremor ( ) kompulsif
Jelasakan : aktivitas keseharian klien merasa gelisah ketika
mendengar suara-suara yang selalui memarahinya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

4. Alam perasaan
(√ ¿ sedih ( ) ketakutan ( ) putus asa ( ) khawatir
( ) gembira berlebihan
5. Afek
(√ ¿ datar ( ) tumpul ( ) labil ( ) tidak sesuai
Jelasakan : afek klien datar, klien menjawab pertanyaan dari
perawat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
6. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
(√ ) kontak mata ( ) defensif ( ) curiga
Jelasakan : selama komunikasi dengan perawat terjdinya kontak
mata dan terlihat klien percaya dengan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Presepsi halusinasi
(√ ) pendengaran ( ) pengelihatan ( ) perabaan
( ) pengecapan ( ) penghidu
Jelaskan : klien mengatak mendengar suara yang mengganggu
Masalah Keperawatan : Gangguan Presepsi Sensori:
Halusinasi Pendengaran.
8. Proses pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking (√ ) pengulangan pembicaraan
Jelasakan : saat diajak berinteaksi, klien tampak mengulangi kata
kata yang sama dan klien banyak binggung.
Masalah Keperawatan : Gangguan Presepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran
9. Isi pikir
( ) obsesi ( ) fobia ( ) hipokondria
( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Jelasakan : klien tidak memiliki kelainan isi fikiran dan waham
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
10. Tingkat kesadaran
( ) binggung ( ) sedasi ( ) stupor

Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelasakan : klien sadar bahwa sedang berada di RSJ dan sedang
mengalami pengobatan
Masalah Keperawatan Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelasakan : daya ingat klien baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
12. Tingkat kosentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu kosentrasi
( ) tidak mampu berhitung sementara
Jelasakan : klien mampu berhitung dan kosentrasi cukup baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

13. Kemampuan penilaian

( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelasakan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan
dalam mengambil keputusan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dalam
Keperawatan
14. Daya tilik diri
(√ ) menginginkan penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien merasa bahwa suara yang dia dengar nyata
walaupu tidak bisa melihatnya.
Masalah Keperawatan : Halusian Pendengaran
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
2. BAB/BAK
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total )
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3. Mandi
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
4. Berpakian/berhias
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( ) tidur siang
( ) tidur malam
( ) aktivitas sebelum dan sesudah tidur
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 6. Penggunaan obat
( ) bantuan minimal ( ) bantuan total
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif malapatif
(√ ) bicara dengan orang lain ( ) minum alkohol
( ) mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebihan
( ) teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( √ ) aktivitas kosuntrik ( ) menghindar
( ) olahraga ( ) mencederai diri/orang
Jelasakan : klien merespon halusinasi dengan marah-marah sendiri
dan berbicara sendiri
Masalah Keperawatan : Halusiansi Pendengaran
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien
mengatakan tidak pernah berhubungan dengan kelompok-
kelonpok tertentu
masalah berhubungan ddengan lingkungan, fisik : klien
mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan
masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatak pernah
gagal dalam pekerjaan
masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatak tidak
ada masalah dengan perumahan
masalah ekonomi, spesiifik : klien lahir dengan keluarag
dengan ekonomi menegah
masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada
msalah dengan pelayanan kesehatan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Keperawatan
X. PENEGTAHUAN
(√ ) penyakit jiwa ( ) faktor presipitasi ( ) koping
( ) sistem pendukung ( ) penyakit fisik ( ) obat-obatan
( ) dll.
Penjelasan : klien mengatakan kurang tau tentang keadaanya saat ini
karena klien merasa suara yang dia dengar itu nyata
Masalah Keperawatan : Defisiti Pengetahuan
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik : lodumer 3x1
Arkine 3x1
Cpz 100 Mg
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No Identifikasi Masalah Problem

1. Ds:
Pasien mengatakan sering
mendengar bisikan suara saat
ingin tidur dan saat sendiri,
isi suara tersebut yaitu
pertengkaran dirinya dengan Gangguan presepsi sensori
istrinya. Halusinasi pendengaran

Do:
Klien terlihat sering berbicara
sendiri, senyum sendiri, dan
marah-marah saat sendirian
2. Ds: Gangguan konsep diri
Harga diri rendah
1. Klien mengatakan
malu akan dirinya
yang ditinggal istri
 2. Klien tidak bisa
menafkahi keluarga

Do:
1. Klien nampak gelisah
dan sedih
2. Klien sering terlihat
menunduk dan nada
bicara pelan
3. Ds: Koping individu inefektif
1. Klien mengatakan
sudah berusahan
mencukupi kebutuhan
anak dan istrinya
tetapi istrinya malah
mau menikah lagi
2. Klien mengatakan
meninggalakn
 anaknya pada istrinya
dan kabur kerumah

Do:
1. Tatapan mata kosong
2. Ekspresi wajah klien
terlihat sedih
XIII. POHON MASALAH
Gangguan harga diri renda

Gangguan presepsi sensori : halusinasi

Koping individu inefektif

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan peresepsi sensori : Halusinasi
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
c. Koping individu inefektif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Rencana Tindakan
Tgl Diagnosa Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
4 juni I Gangguan perespsi sensori : Klien mampu mengontrol 1. Klien mampu Sp 1 :
2022 halusinasi pendengaran halusinasinya mengenal  Mengidentifikasi
halusinasinya isi, frekuensi,
2. Klien mampu waktu terjadi
mengontrol situasi pencetus
halusinasi dengan perasaan dan
cara menghardik respon halusinasi
3. Klien mampu  Mengontrol
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi dengan cara menghardik
makan obat teratur
4. Klien mampu Sp 2 :
mengontrol  Mengontrol
halusinasi dengan halusinasi dengan
bercakap-cakap melakukan
dengan orang lain kegiatan terjadwal
5. Klien mampu
mengontrol
halusinasi dengan
 melakukan Sp 3
kegiatan dengan  Mengontrol
terjadwal halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan orang lain

Sp 4
 Mengontrol
halusinasi
dengan
kegiatan kegiat
terjadwal.
II Gangguan konsep diri : harga diri Klien mempunyai harga Setelah dilakukan 4 Sp 1 :
rendah diri kali interaksi klien  Mengidentifikasi
menunjukan ekspresi kemampuan dan
wajah yang senang, aspek positif yang
ada kontak mata, mau di miliki pasien
berjabat tangan, mau Sp 2 :
menyebutkan nama,  Menilai
mau menjawab kemampuan yang
salam, klien mampu dapat digunakan
berinteraksi dengan  Menetapakan/
perawat. memilih kegiatan
sesuai kemampuan
 Melatih kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 1
Sp 3 :
 Melatih kegiatan
sesuai kemampuan
yang di pilih
Sp 4 :
 Melatih kegiatan
yang sesuai di
pilih
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis, 2 juni 2022 Data S : klien mengatakan merasa senang
Tanda dan gejala :
 Mendengar suara asing O:

 Marah-marah sendiri  Klien mampu mengenal halusinasinya

 Suara tersebut muncul 6x/hari disaat

klien melamun A : perubahan presepsi sensori : halusinasi
pendengaran (+¿ )

Kemampuan :-
Dx keperawatan : halusinasi pendengaran P:
 Melatih mengontrol halusinasi dengan
Tindakan menghardik 3x1
Sp 1 :
mengidentifikasi isi, frekuensi, terjadi situasi
pencetus perasaan dan respon halusinasi

RTL
Sp 1 : mengontrol halusinasi dengan menghardik
Jumat, 3 juni 2022 Data S : klien merasa senang
Tanda dan gejala :
 Mendengar suara asing O:
  Marah-marah sendiri  Klien mampu mengontrol halusinasi dengan
 Suara tersebut muncul 6x/hari disaat cara menghardik dengan motivasi perawat
klien melamun
Kemampuan :- A : perubahan presepsi sensosri : halusinasi
Dx keperawatan : halusinasi pendengaran pendengaran
(+¿ )
Tindakan
Sp 1 : mengontrol halusinasi dengan menghardik P:
 Melatih mengontrol halusinasi dengan
RTL : mengontrol halusinasi deengan makan menghardik saat halusinasi 3x1
obat teratur  Makan obat 3x1.

Senin, 6 juni 2022 Data S : klien mengatakan merasa senang dan lebih tenang
Tanda dan gejala :
 Mendengara suara Asing
 Marah-marah sendiri O:
 Klien mampu menghardik halusinasinya
 Suara tersebut muncul 5x/hari disaat
dengan menutup telinga
klien melamun
Kemampuan : mengontrol halusinasi dengan  Menyebutkan minum obat minimal 2x1 sehari

menghardik
A : halusinasi pendengaran (+¿ )
Dx keperawatan : halusinasi pendengaran
 Tindakan
Sp 2 : mengontrol halusinasi dengan obat
P:
RTL  Melatih mengontrol halusinasi dengan
Sp 3 : mengontrol halusinasi dengan bercakap menghardik 3x1
cakap dengan orang lain  Makan obat beraturan 3x1

Rabu 8 juni 2022 Data S : klien mengatakan merasa senang dan lebih tenang
Tanda dan gejala :
 Mendengara suara Asing O:

 Marah-marah sendiri  klien mampu mengontrol halusinasi dengan

 Suara tersebut muncul 4x/hari menghardik

 klien mengkonsumsi obatnya dengan tepat
Kemampuan : waktu dan teratur
 mengontrol halusinasi dengan  klien bercakap-cakap dengan orang lain
menghardik A : perubahan peresepsi sensori : halusinasi
pendengaran (+¿ )
 mengontrol halusinasi dengan makan
obat teratur

Dx keperawatan : halusinasi pendengaran

P:
 Tindakan  melatih mengontrol halusinasi dengan
Sp 3 : mengontrol halusinasi dengan bercakap menghardik saat halusinasi terdengar
cakap dengan orang lain  makan obat teratur 3x1
 bercakap-cakap dengan orang lain
RTL : Sp 4 : mengontrol halusinasi dengan
kegiatan terjadwal

Senin, 13 juni 2022 Data S : klien mengatakan merasa lebih senang dan tenang
Tanda dan gejala
 mendengar suara halusinasi O:

 berbicara sendiri  klien mampu mengontrol halusinasi dengan

menghardik
kemampuan :  klien mengkonsumsi obtanya tepat waktu dan
 mengontrol halusinasi dengan teratur
menghardik  klien bercakap-cakap dengan teman
 mengontrol halusinasi deengan makan seruangannya
obat teratur  klien mau dan mampu membersihkan
 mengontrol halusiansi dengan bercakap- ruangannya
cakap-cakap dengan orang lain
A : Halusinasi pendengaran (+¿ )
 Dx keperawatan : halusinasi pendengarana
Tindakan :
Sp 4 : mengontrol halusinasi dengan kegiatan
terjadwal
follow UP dan evaluasi SP 1-SP 4 perubahan
presepsi sensori : halusiansi pendengaran
Kamis, 16 juni 2022 Data
Tanda dan gejala
 mendengar suara halusinasi
 berbicara sendiri
kemampuan :
 mengontrol halusinasi dengan
menghardik
 mengontrol halusinasi deengan makan
obat teratur
 mengontrol halusiansi dengan bercakap-
cakap-cakap dengan orang lain
 mengontrol halusinasi dengan kegiatan
terjadwal
P:
 melatih mengontrol halusinasi dengan
menghardik saat halusinasi terdengar
 makan obat teratur 3x1
 bercakap-cakap dengan orang lain
 latihan melakukan kegiatan terjadwal
S : klien mengatakan merasa lebih senang dan tenang
O:
 klien mampu mengontrol halusinasi dengan
menghardik
 klien mengkonsumsi obtanya tepat waktu dan
teratur
 klien bercakap-cakap dengan teman
seruangannya
 klien mau dan mampu membersihkan
ruangannya
A : Halusinasi pendengaran (+¿ )
 P:
Dx keperawatan : halusinasi pendengarana
Tindakan :
follow UP dan evaluasi SP 1-SP 4 perubahan
presepsi sensori : halusiansi pendengaran
 melatih mengontrol halusinasi dengan
menghardik saat halusinasi terdengar
 makan obat teratur 3x1
 bercakap-cakap dengan orang lain
 latihan melakukan kegiatan terjadwal