KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas
Petunjuk pengisian
Isilah data berikut dengan benar
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin
a. Perempuan b. Laki-laki
4. Pendidikan terakhir :
5. Status perkawinan :
6. Pekerjaan sebelumnya :

B. Aspek interaksi sosial

No Pertanyaan Sering Kadang Tidak

-kadang pernah

Kerjasama

1. Saya memperkenalkan diri

kepada orang yang baru

saya temui.

2. Saya menyapa orang lain

ketika bertemu.

3. Saya menghadiri kegiatan

yang diadakan di desa.

4. Saya dapat bekerja sama

dengan orang lain ketika

 ada kegiatan yang diadakan

di desa.

5. Saya terlibat dalam kegiatan

yang diadakan di desa

6. Saya membantu orang lain

yang membutuhkan bantuan

saya.

Akomodasi

7. Saya merasa sulit berbicara

dengan lawan jenis.

8. Saya merasa malas

berbicara dengan orang

lain.

9. Saya dapat menghargai

pendapat orang lain.

10. Saya dimintai pendapat oleh

orang lain ketika terjadi

masalah dilingkungan

rumah.

11. Saya menjadi penengah

ketika terjadi perselisihan

dilingkungan rumah.

12. Ketika saya bermasalah

 dengan orang lain, saya

berusaha

menyelesaikannya

secepatnya.

13. Ketika ada orang lain yang

saling berseteru saya akan

berusaha menasehati untuk

segera berdamai.

Asimilasi

14. Ketika berada disuatu

kegiatan, saya merasa

khawatir akan diabaikan.

15. Saya rukun dengan orang

lain untuk menghindari

pertengkaran.

16. Saya mengikuti acara yang

di adakan di desa.

17. Saya menjenguk orang lain

ketika ada yang sakit.

18. Saat hari raya saya

mengunjungi orang lain

untuk bermaaf-maafan.

19. Saya mengucapkan terima

 kasih kepada orang yang

sudah membantu saya.

C. Aspek Spiritual

N Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Hampir Setiap Sering

o pernah - setiap hari kali

. kadang hari

1. Saya merasakan

kehadiran tuhan.

2. Saya merasakan

satu kesatuan

dengan semua yang

hidup.

3. Selama beribadah

atau pada saat

berhubungan

dengan Allah, saya

merasa gembira dan

dapat mengeluarkan

saya dari kesulitan

sehari-hari.

4. Saya menemukan

kekuatan dalam
 agama atau

spiritualitas saya.

5. Saya menemukan

kenyamanan pada

agama dan

spiritualitas saya.

6. Saya merasakan

kedamaian atau

harmoni.

7. Saya meminta

bantuan Allah di

tengah-tengah

kegiatan sehari-hari.

8. Saya merasakan

cinta Allah kepada

saya secara

langsung.

9. Saya merasakan

cinta-Nya melalui

hal lain.

10. Jiwa saya tersentuh

ketika melihat

ciptaan-Nya.
11. Saya merasa

bersyukur atas

karunia-Nya.

12. Saya merasa peduli

tanpa pamrih pada

orang lain.

13. Saya menerima

orang lain meskipun

mereka melakukan

yang saya anggap

salah.

14. Saya ingin lebih

dekat dengan Tuhan

atau masuk dalam

ajaran-Nya.

No. Pertanyaan Tidak Sedikit Sangat Sedekat

sama dekat dekat mungkin

sekali

15. Secara umum

seberapa dekat

anda dengan Allah?

 D. Aspek Psikologis

Skala Depresi geriatric Yessavage, bentuk singkat.

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (Tidak)

(Ya)

2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (Ya) (Tidak)

3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (Ya) (Tidak)

4. Apakah Anda sering bosan? (Ya) (Tidak)

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Tidak)

(Ya)

6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (Ya) (Tidak)

7. Apakah Anda merasa bahagia disetiap waktu? (Tidak) (Ya)

8. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada

pergi dan melakukan sesuatu yang baru? (Tidak) (Ya)

9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah

dengan ingatan Anda daripada yang lainnya? (Ya) (Tidak)

10. Apakah Anda berfikir sangat mnyenangkan hidup sekarang ini? (Tidak)

(Ya)

11. Apakah Anda merasa saya tidak berguna dengan keadaan Anda

sekarang? (Ya) (Tidak)

12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (Tidak) (Ya)

13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan? (Ya)

(Tidak)

14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada
Anda? (Ya) (Tidak)

E. Aspek Kualitas Hidup

Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

buruk biasa baik

saja

1. Bagaimana menurut

anda kualitas hidup

anda?

Pertanyaan Sangat Tidak Biasa- memuaskan Sangat

tidak memuaskan biasa baik

memuaskan saja

2. Seberapa

puas anda

terhadap

kesehatan

anda?
 Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda

telah mengalami hal-hal berikut ini dalam empat minggu

terakhir.

Pertanyaan Tidak Sedikit Dalam memuaskan Dalam

sama jumlah jumlah

sekali sedang berlebiha

3. Seberapa puas

anda terhadap

kesehatan anda?

4. Seberapa sering

anda

membutuhkan

terapi medis

untuk dapat

berfungsi dalam

kehidupan

sehari-hari

anda?

5. Seberapa jauh

anda menikmati

hidup anda?
6. Seberapa jauh

nada merasa

hidup anda

berarti?

7. Seberapa jauh

anda mampu

berkonsentrasi?

8. Secara umum,

seberapa aman

anda rasakan

dalam kehidupan

anda sehari-

hari?

9. Seberapa sehat

lingkungan

dimana anda

tinggal (berkaitan

dengan sarana

dan prasarana)?

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda

alami hal-hal berikut ini dalam 4 minggu terakhir.

 Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Seringkal Sepenuhnya

sama i

sekali

10 Apakah anda

. memiliki

vitalitas yang

cukup untuk

beraktivitas

sehari?

11 Apakah anda

. dapat

menerima

penampilan

tubuh anda?

12 Apakah anda

. memiliki

cukup uang

untuk

memenuhi

kebutuhan

anda?

13 Seberapa

. jauh
 ketersediaan

informasi

bagi

kehidupan

anda dari hari

ke hari?

14 Seberapa

. sering anda

memiliki

kesempatan

untuk

bersenang-

senang/rekre

asi?

Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

buruk biasa memuaskan

saja

15. Seberapa baik

anda dengan tidur

anda?
 Pertanyaan Sangat Tidak Biasa- Memuaskan Sangat

tidak memuaskan biasa memuaskan

memuaskan saja

16. Seberapa

puaskah

anda dengan

tidur anda?

17. Seberapa

puaskah

anda dengan

kemampuan

anda untuk

menampilka

n aktivitas

kehidupan

anda sehari-

hari?

18. Seberapa

puaskah

anda dengan

kemampuan

anda untuk

bekerja?
19. Seberapa

puaskah

anda dengan

diri anda?

20. Seberapa

puaskah

anda dengan

hubungan

personal/sos

ial anda?

21. Seberapa

puaskah

anda dengan

kehidupan

seksual

anda?

22. Seberapa

puaskah

anda dengan

dukungan

yang anda

peroleh dari

teman anda?
23. Seberapa

puaskah

anda dengan

kondisi

tempat anda

tinggal saat

ini?

24. Seberapa

puaskah

anda dengan

akses anda

pada

layanan

kesehatan?

25. Seberapa

puaskah

anda dengan

transportasi

yang harus

anda jalani?
 Pertanyaan berikut ini merujuk pada seberapa sering anda

merasakan atau mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu

terakhir.

Pertanyaan Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

pernah sering sering

26. Seberapa sering anda

memiliki perasaan

negative seperti

‘feeling blue’

(kesepian), putus asa,

cemas dan depresi?