KUISIONER KUALITAS HIDUP

1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis kelamin :
4) Alamat :
5) No.Hp :

Petunjuk : untuk mengisi data di bawah ini anda cukup memberikan jawaban dengan memberi
tanda (√) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan Anda
Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat Baik
Buruk biasa Saja
1 Bagaimana
menurut anda
kualitas hidup
anda?

Sangat Tidak Biasa- Memuaskan Sangat

Memuaskan Memuaskan biasa Saja Memuaskan
2 Seberapa puas
anda terhadap
kesehatan anda?

Tdk sama Dlm Sangat Dlm jumlah

sekali Sedikit jumlah sering berlebihan
3. Seberapa jauh rasa sakit fisik
anda mencegah anda dalam
beraktivitas sesuai kebutuhan
anda?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi medis untuk
dpt berfungsi dlm kehidupan
sehari-hari anda?
5. Seberapa jauh anda menikmati
hidup anda?
6. Seberapa jauh anda merasa hidup
anda berarti?
7. Seberapa jauh anda mampu
berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa aman
anda rasakan dlm kehidupan
anda sehari-hari?
9. Seberapa sehat lingkungan
dimana anda tinggal (berkaitan
dgn sarana dan prasarana)

10. Apakah anda memiliki vitalitas

yg cukup untuk beraktivitas
sehari2?
11. Apakah anda dapat menerima
penampilan tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki cukup uang
utk memenuhi kebutuhan anda?
13. Seberapa jauh ketersediaan informasi
bagi kehidupan anda dari hari ke
hari?
 14. Seberapa sering anda memiliki
kesempatan untuk bersenang-
senang /rekreasi?

Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat baik

buruk biasa
saja
15. Seberapa baik kemampuan
anda dalam bergaul?

Sangat tdk Tdk Biasa-biasa Memuaskan Sangat

memuaskan memuaskan saja memuaskan

16. Seberapa puaskah anda

dg tidur anda?
17. Seberapa puaskah anda dg
kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas
kehidupan anda sehari-hari?
18. Seberapa puaskah anda
dengan kemampuan
anda untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah
anda terhadap diri
anda?
20. Seberapa puaskah anda
dengan hubungan personal
/ sosial anda?
21. Seberapa puaskah anda
dengan kehidupan seksual
anda?
22. Seberapa puaskah anda
dengan dukungan yg
anda peroleh dr teman
anda?
23. Seberapa puaskah anda
dengan kondisi tempat
anda tinggal saat ini?
24. Seberapa puaskah anda dgn
akses anda pd layanan
kesehatan?
25. Seberapa puaskah anda
dengan transportasi yg
hrs anda jalani?

Tdk pernah Jarang Cukup sering Sangat sering Selalu

26. Seberapa sering anda memiliki

perasaan negatif seperti ‘feeling
blue’ (kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?

Sumber:WHOQOL BREF (WHO, 2004)

 KUISIONER PENGETAHUAN MANAJEMEN NYERI
1) Nama :
2) Umur :
3) Jenis kelamin :
4) Alamat :
5) No.Hp :

Petunjuk : untuk mengisi data di bawah ini anda cukup memberikan jawaban dengan memberi
tanda (√) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan Anda

No. Pertanyaan Sangat Tidak Netral Tahu Sangat

tidak tahu tahu
tahu

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Apakah responden mengetahui faktor-
faktor penyebab yang berkonstribusi?

2. Apakah responden mengetahui tanda dan

gejala nyeri?

3. Apakah responden mengetahui strategi

untuk mengontrol nyeri?

4. Apakah responden mengetahui strategi

untuk mengelola nyeri kronis?

5. Apakah responden mengetahui rejimen

/aturan obat yang diresepkan?

6. Apakah responden mengetahui

penggunaan yang benar pada obat yang
diresepkan?

7. Apakah responden mengetahui

penggunaan yang benar pada obat-obat
tanpa resep ?

8. Apakah responden mengetahui pemakaian

yang aman dari obat-obatan yang
diresepkan?

9. Apakah responden mengetahui pemakaian

yang aman dari obat-obatan yang tidak
diresepkan?
10. Apakah responden mengetahui efek
terapeutik obat ?
11. Apakah responden mengetahui efek
samping penggunaan obat?
12. Apakah responden mengetahui efek lanjut
minum obat?
13. Apakah responden mengetahui interaksi
obat potensial?

14. Apakah responden mengetahui interaksi

obat potensial?
15. Apakah responden mengetahui interaksi
potensial obat dengan agen lain?

16. Apakah responden mengetahui masalah

keamanan terkait obat?
17. Apakah responden mengetahui
penyimpanan obat yang benar ?
18. Apakah responden mengetahui
pentingnya kepatuhan terhadap rejimen
obat?
19. Apakah responden mengetahui
pentingnya menginformasikan
professional kesehatan semua obat saat ini
?
20. Apakah responden mengetahui
pembatasan aktifitas ?

21. Apakah responden mengetahui tidakan-

tindakan pencegahan ?
22. Apakah responden mengetahui teknik
posisi yang efektif?
23. Apakah responden mengetahui teknik
relaksasi yang efektif ?
24. Apakah responden mengetahui distraksi
yang efektif ?
25. Apakah responden mengetahui aplikasi
panas /dingin yang efektif?
26. Apakah responden mengetahui stimulasi
elektrik yang efektif ?
27. Apakah responden mengetahui teknik
meditasi yang efektif ?
28. Apakah responden mengetahui manfaat
hypnosis?
29. Apakah responden mengetahui manfaat
akupuntur ?
30. Apakah responden mengetahui manfaat
biofeedback?
31. Apakah responden mengetahui manfaat
pemijatan?
32. Apakah responden mengetahui manfaat
pemantauan sendiri secara terus
menerus ?
33. Apakah responden mengetahui manfaat
modifikasi gaya hidup ?
34. Apakah responden mengetahui manfaat
penurunan berat badan ?
35. Apakah responden mengetahui strategi
pencegahan nyeri?

Sumber :NOC/Nursing Outcomes Classification (Moorhead 2016)