LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Kepada Yth : Bapak/Ibu

Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wenny Yelnita Sari
NPM : 220110130025
adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran (FKEP UNPAD) yang akan
melaksanakan penelitian sebagai tugas akhir untuk menyelesaikan studi pada FKEP UNPAD tentang
“Gambaran Kualitas Hidup Lansia dengan Hipertensi di Wilayah Rural dan Urban di Kabupaten Bandung dan
Kota Bandung”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi kualitas hidup lansia dengan
hipertensi di wilayah rural dan urban di Kabupaten Bandung dan Kota Bandung. Adapun manfaat penelitian ini
adalah dapat mengetahui dan mengevaluasi sejauh mana tingkat kualitas hidup lansia dengan hipertensi di
wilayah rural dan urban di Kabupaten Bandung dan Kota Bandung.
Dalam penelitian tersebut, diperlukan data/informasi yang nyata dari Bapak/Ibu melalui wawancara dan
pengisian angket. Untuk itu saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan yang peneliti ajukan
dengan kejujuran dan apa adanya. Adapun segala informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dijamin
kerahasiaannya. Selain itu apabila tidak bersedia, Bapak/Ibu berhak menolak menjadi responden dalam
penelitian ini.
Atas kesediaan dan kerja sama Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 2017
Peneliti

Wenny Yelnita Sari

220110130025
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah memperoleh penjelasan oleh peneliti, saya sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, maka dengan ini saya menyatakan
bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul:

Gambaran Kualitas Hidup Lansia dengan Hipertensi di Wilayah Rural dan Urban di Kabupaten
Bandung dan Kota Bandung

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, secara sukarela/ tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Kode Responden :

Bandung, 2017
Responden
 INSTRUMEN PENELITIAN

GAMBARAN KUALITAS HIDUP LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI WILAYAH RURAL DAN

URBAN DI KABUPATEN BANDUNG DAN KOTA BANDUNG

Petunjuk pengisian

Bapak/Ibu saya harapkan:

1. Menjawab setiap pernyataan yang tersedia di bawah ini dengan memberikan tanda checklist (√ ) atau

mengisi jawaban pata tempat yang telah disediakan.

2. Bila ada yang kurang dimengerti, dapat ditanyakan kepada peneliti.

Karakteristik Responden
Usia : (1) 60-74 tahun (3) > 90 tahun

(2) 75-90 tahun

Jenis Kelamin : (1) Laki-laki

(2) Perempuan

Status Pernikahan : (1) Menikah (3) Tidak Menikah

(2) Belum Menikah (4) Janda/Duda

Pendidikan Terakhir : (1) Tidak Sekolah (2) SD (3) SMP

(4) SMA (5) Diploma

atau lebih tinggi

Pekerjaan : (1) Petani (2) Buruh / karyawan

Swasta
(3) PNS (4) Pensiunan

(5) Tidak bekerja (6) Lainnya

Durasi Mengidap Hipertensi : (1) < 6 tahun

(2) > 6 tahun

Riwayat Menerima
Pendidikan Kesehatan : (1) Pernah (2) Belum Pernah
Hipertensi
 Instrumen Kualitas Hidup untuk Penyakit Kronis – Skala Hipertensi QLICD-HY (V1.0)

Instruksi: Kuesioner ini membantu para dokter untuk mengetahui apa yang anda rasakan terkait
kesehatan anda dalam beberapa minggu terakhir. Jawaban anda akan membantu para dokter untuk memilih
tatalaksana dan strategi rehabilitasi yang tepat untuk anda. Tidak ada jawaban benar atau salah. Bacalah
pertanyaan di bawah ini dengan seksama, lalu lingkari angka yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan.
Jika tidak ada jawaban yang benar-benar sesuai dengan perasaan anda, maka anda dapat memilih jawaban yang
paling mendekati dengan perasaan anda yang sesungguhnya. Informasi yang anda berikan akan dijamin
kerahasiaannya.

Tidak
Amat
No. Pertanyaan sama Sedikit Sedang Sangat
sangat
sekali
Fungsi Fisik
1 Apakah anda dapat mengurus diri sendiri dalam
kegiatan sehari-hari? (contoh: makan, mengenakan 1 2 3 4 5
pakaian, mandi, menggunakan toilet)
2* Apakah anda merasa mudah lelah? 5 4 3 2 1
3* Apakah anda memiliki kesulitan ketika berjalan
5 4 3 2 1
sejauh 800 meter atau lebih?
4* Apakah anda memiliki kesulitan saat naik dan turun
5 4 3 2 1
tangga?
5* Apakah anda memerlukan obat-obatan untuk dapat
5 4 3 2 1
menjalankan aktivitas harian?
6 Apakah anda memiliki nafsu makan yang baik? 1 2 3 4 5
7 Apakah anda merasa puas dengan kualitas tidur
1 2 3 4 5
anda saat ini?
8* Pernahkah anda merasakan nyeri atau rasa tidak
5 4 3 2 1
nyaman?

Fungsi Psikologis
1* Apakah penyakit anda memberikan pengaruh
5 4 3 2 1
terhadap ingatan dan konsentrasi anda?
2* Apakah anda pernah merasa sedih karena penyakit
5 4 3 2 1
yang anda miliki?
3* Apakah anda pernah merasa kesepian dan tidak
5 4 3 2 1
berdaya?
4* Apakah anda pernah merasa pesimis dan putus asa? 5 4 3 2 1
5* Apakah anda pernah merasa khawatir terkait
5 4 3 2 1
penyakit yang anda miliki?
6* Apakah anda pernah merasa jengkel atau kesal
5 4 3 2 1
karena penyakit yang anda miliki?
7* Apakah anda pernah merasa gelisah, resah atau
5 4 3 2 1
cemas karena penyakit yang anda miliki?
8* Apakah anda terpikir untuk menghentikan
5 4 3 2 1
pemakaian obat karena efek samping yang muncul?
9* Apakah pernah terpikir oleh anda bahwa anda
5 4 3 2 1
adalah beban untuk keluarga anda?
10* Apakah anda pernah merasa rendah diri karena
5 4 3 2 1
penyakit yang anda miliki?
11* Apakah anda pernah menutupi emosi yang anda
5 4 3 2 1
ingin luapkan, namun tidak dapat anda hilangkan?

Fungsi Sosial
*
1 Apakah pekerjaan / pekerjaan rumah tangga anda
menjadi terganggu karena penyakit yang anda 5 4 3 2 1
miliki / terapi yang anda jalankan?
2 Apakah anda dapat menjalankan peran anda dalam
1 2 3 4 5
keluarga? (contoh: sebagai orangtua, suami, istri)
3* Apakah perhatian anda terhadap keluarga menjadi
berkurang disebabkan karena penyakit yang anda 5 4 3 2 1
miliki?
4 Apakah anda memiliki hubungan yang bagus
1 2 3 4 5
dengan keluarga anda?
5 Apakah anda mendapatkan dukungan materiil dan
emosional dari keluarga anda saat anda 1 2 3 4 5
membutuhkannya?
 6* Apakah penyakit yang anda miliki mempengaruhi
partisipasi anda terhadap aktivitas waktu luang / 5 4 3 2 1
hobi anda?
7 Dapatkah anda menjalani pengobatan penyakit anda
1 2 3 4 5
dengan positif dan optimis?
8 Apakah anda berpikir bahwa pengobatan yang anda
jalankan adalah pilihan yang tepat untuk 1 2 3 4 5
menyembuhkan penyakit anda?
9* Apakah hidup anda terkena dampak dari masalah
ekonomi yang disebabkan oleh penyakit dan 5 4 3 2 1
pengobatan anda?
10 Apakah anda mendapatkan perhatian dan dukungan
1 2 3 4 5
dari teman-teman dan saudara-saudara anda?
11* Apakah penyakit yang anda miliki atau pengobatan
yang anda jalankan mempengaruhi aktivitas seksual 5 4 3 2 1
anda?

Bahasan Spesifik
1* Apakah anda mengalami sakit kepala? 5 4 3 2 1
2* Apakah anda mengalami pusing kepala? 5 4 3 2 1
3* Apakah anda pernah mengalami suara berdenging
5 4 3 2 1
pada telinga anda?
4* Apakah anda mengalami jantung berdebar? 5 4 3 2 1
5* Apakah anda mengalami sesak napas? 5 4 3 2 1
6* Apakah anda mengalami bengkak pada pergelangan
5 4 3 2 1
kaki atau pada kaki?
7* Apakah anda makin sering buang air kecil pada
5 4 3 2 1
malam hari?
8* Apakah anda merasa kering pada mulut anda? 5 4 3 2 1
9* Apkah anda merasakan batuk yang mengganggu? 5 4 3 2 1
10* Apakah pandangan anda terasa buram? 5 4 3 2 1
11* Apakah anda merasa gerakan atau reaksi anda
5 4 3 2 1
melambat?
12 Apakah anda dapat mengontrol emosi negatif yang
1 2 3 4 5
ada pada diri anda?
13* Apakah anda merasa tidak bahagia dengan berat
5 4 3 2 1
badan anda sekarang?
14* Apakah anda merasa tidak nyaman dalam
5 4 3 2 1
pengobatan yang anda lakukan sekarang?
15* Apakah anda merasa terganggu dengan masalah
5 4 3 2 1
seksual yang disebabkan oleh penyakit anda?
*
16 Seberapa sering anda mengkhawatirkan kesehatan
anda yang semakin terganggu karena penyakit yang 5 4 3 2 1
anda derita?
17 Apakah anda dapat beradaptasi dengan perubahan
gaya hidup seperti diet rendah garam dan berhenti 1 2 3 4 5
merokok?

Catatan: (*) = pertanyaan negatif

Selesai.
-Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu-