1.

WHOQOL-BREF
Pertanyaan berikut berhubungan dengan perasaan terhadap kualitas hidup, kesehatan, dan
hal lain dalam hidup anda. Pilihlah jawaban yang paling sesuai. Apabila tidak yakin
dengan jawaban yang akan diberikan, maka pikiran pertama yang muncul pertama kali di
benak anda merupakan jawaban yang terbaik.
Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan selama empat minggu
terakhir.

A. Pertanyaan dalam kuesioner tentang kehidupan anda dalam 4

minggu terakhir
Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat
buruk biasa baik
saja
1. Bagaimana 1 2 3 4 5
menurut anda
kualitas hidup
anda?

Sangat Tidak Biasa- Memua Sang

tidak memuaskan biasa skan at
memuas saja tidak
kan mem
uaska
n
2. Seberapa puas anda 1 2 3 4 5
terhadap kesehatan
anda?
B. Pertanyaan seberapa sering anda mengalami hal-hal berikut selama 4
minggu terakhir
Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam
sama jumlah sering jumlah
sekali sedikit berlebihan
3. Seberapa jauh 5 4 3 2 1
rasa sakit fisik
anda mencegah
anda dala
beraktifitas
sesuai
kebutuhan
anda?
4. Seberapa 5 4 3 2 1
sering anda
membutuhkan
terapi medis
untuk dapat
berfungsis
dalam
kehidupan
sehari-hari
anda?
5. Seberapa jauh 1 2 3 4 5
anda
menikmati
hidup anda?
6. seberapa jauh 1 2 3 4 5
anda merasa
hidup anda
berarti?
7. Seberapa jauh 1 2 3 4 5
anda mampu
berkonsentrasi?
8. Secara umum 1 2 3 4 5
seberapa aman
anda rasakan
dalam
kehidupan
anda sehari-
hari?
 9. Seberapa sehat 1 2 3 4 5
lingkungan
anda tinggal
(berkaitan
dengan sarana
prasarana)?

C. Pertanyaan seberapa penuh anda alami hal-hal berikut dalam 4 minggu

terakhir
Tida Sediki Sedan Seringkal Sepenuhny
k t g i a dialami
sama
sekal
i
10 Apakah anda 1 2 3 4 5
. memiliki
vitalitas yang
cukup untuk
beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah anda 1 2 3 4 5
. dapat menerima
penampilan
hidup anda?
12 Apakah anda 1 2 3 4 5
. memiliki cukup
uang untuk
memenuhi
kebutuhan
anda?
13 Seberapa jauh 1 2 3 4 5
. ketersediaan
informasi bagi
kehidupan anda
dari hari ke
hari?
14 Seberapa sering 1 2 3 4 5
. anda memiliki
kesempatan
untuk
 bersenang-
senang/rekreasi
?

Sangat Buruk Biasa Memuaskan Sangat

buruk –biasa memuaskan
saja
15. Seberapa 1 2 3 4 5
baik
kemampuan
anda dalam
bergaul?

Sangat Tidak Bias Memuask sangat

tidak memuask a- an memuask
memuask an biasa an
an saja
16 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
tidur anda?
17 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
kemampuan
anda untuk
menampilka
n aktivitas
kehidupan
anda sehari-
hari?
18 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
kemampuan
anda untuk
bekerja?
19 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda
terhadap
diri anda?
20 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
hubungan
personal/sos
ial anda?
21 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
kehidupan
seksual
anda?
22 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
dukungan
yang anda
peroleh dari
teman anda?
23 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
kondisi
tempat
tinggal anda
saat ini?
24 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
akses anda
pada
layanan
kesehatan?
25 Seberapa 1 2 3 4 5
. puaskah
anda dengan
transportasi
yang harus
anda jalani?
D. Pertanyaan seberapa sering anda mengalami /merasakan hal
berikut selama 4 minggu terakhir
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26. Seberapa 5 4 3 2 1
sering anda
memiliki
perasaan
negativ seperti
feeling blue
(kesepian),
putus asa,
cemas dan
depresi?
E. Setelah wawancara
Equations for computing domain scores Raw score Transformed
4-20 0-100
27. Domain 1 (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 + Q17 + Q18
a. = b: c:

28. Domain 2 Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26)

a. = b: c:

29. Domain 3 Q20 + Q21 + Q22

a. = b: c:

30. Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 + Q24 + Q25

a. = b: c: