FAKTOR PRIBADI/ Kualitas hidup – WHOQOL-BREF + WHOQOL-DIS1

FAKTOR PRIBADI/ Kualitas hidup – Kualitas Hidup WHO (WHOQOL) BREF + DIS

Waktu di awal wawancara:_____:_____ Pengidentifikasi pasien: _____________

PETUNJUK MODUL WHOQOL-BREF & DISABILITAS (SKALA 5 POIN) Penilaian ini menanyakan bagaimana
perasaan Anda tentang kualitas hidup, kesehatan, atau bidang lain dalam hidup Anda. Ini hanya tentang Anda – Anda
dan hidup Anda.

Harap diingatapa yang penting untuk Anda; apa yang membuat kamu senang; harapan dan impian Anda, dan
kekhawatiran atau kekhawatiran Anda.

Tolong jawab semua pertanyaannya.Jika Anda tidak yakin jawaban mana yang harus diberikan pada sebuah
pertanyaan - jika sulit memilih jawaban -silakan pilih salah satuyang tampaknya paling dekat atau paling tepat. Ini
sering kali menjadi hal pertama yang terlintas dalam pikiran Anda. Beberapa pertanyaan menyertakan contoh untuk
membantu Anda memikirkan jawaban Anda.

Tidak ada jawaban yang benar atau salah – jawab saja apa yang benar bagi Anda. Tolong pikirkan tentang
hidupmudalam dua minggu terakhir.

Misalnya, memikirkan tentang dua minggu terakhir, sebuah pertanyaan mungkin bertanya:

☹ 😐 ☺
CONTOH

Sama Sedikit Sedang Sebagian Sama

sekali tidak besar sekali

Apakah Anda mendapatkan dukungan 1 2 3 4 5

dari orang lain yang Anda butuhkan?
Misalnya, apakah Anda
mendapatkan bantuan yang
Anda perlukan dari orang lain?

Pada item ini, pertanyaannya memiliki contoh. Anda harus melingkari angka yang paling sesuai dengan pendapat
Anda tentang jenis dukungan (atau bantuan) yang Anda dapatkan dari orang lain selama dua minggu terakhir.
Maka lingkari angka 2 jika dukungan (atau bantuan) yang Anda dapatkan sedikit sesuai dengan kebutuhan Anda,
sebagai berikut:

☹ 😐 ☺
CONTOH
 Sama Sedikit Sedang Sebagian Sama
sekali tidak besar sekali

Apakah Anda mendapatkan dukungan 1 2 3 4 5

dari orang lain yang Anda butuhkan?
Misalnya, apakah Anda mendapatkan
bantuan yang Anda perlukan dari orang
lain?

FAKTOR PRIBADI/ Kualitas hidup – WHOQOL-BREF + WHOQOL-DIS2

Alternatifnya, Anda dapat melingkari nomor 1 jika dukungan yang Anda dapatkan selama dua minggu terakhir tidak
memenuhi kebutuhan Anda sama sekali.

Silakan baca setiap pertanyaan, pikirkan perasaan Anda, dan lingkari angka pada skala setiap pertanyaan yang
memberikan jawaban terbaik untuk Anda.

Anda mungkin merasa terbantu dengan melihat 'wajah tersenyum' yang menambahkan panduan visual (gambar)
pada skala angka untuk beberapa item. Ini juga tersedia dicetak pada kartu terpisah.

Jika Anda membutuhkan bantuan untuk menuliskan jawaban Anda di formulir, Anda boleh meminta

seseorang untuk melakukannya untuk Anda. Tolong pikirkan tentang hidupmudalam dua minggu

terakhir:

Dua pertanyaan pertama menanyakan tentang kehidupan dan kesehatan Anda secara keseluruhan.

Silakan baca setiap pertanyaan, lihat pendapat Anda dan lingkari nomor yang tampaknya merupakan jawaban terbaik.
Bara Pertanyaan Sangat Miskin Juga Bagus Sangat
ng miskin tidak Bagus
miskin
juga
Bagus

1G. Bagaimana Anda menilai kualitas hidup Anda? 1 2 3 4 5

Bara Pertanyaan Sangat Tidak puas Juga tidak Puas Sangat

tidak puas puas puas
ng juga bukan
tidak puas

2G. Seberapa puaskah Anda dengan kesehatan Anda? 1 2 3 4 5

Pertanyaan berikut menanyakan tentangberapa harganyaAnda telah mengalami hal-hal tertentu dalam dua minggu
terakhir.
Bara Pertanyaan Tidak di Sedikit A Sangat Sebuah
ng semua sedang banyak ekstri
jumlah m
 jumla
h

3. Sejauh mana Anda merasa bahwa rasa sakit 1 2 3 4 5

(fisik) menghalangi Anda melakukan apa
yang perlu Anda lakukan?

4. Seberapa besar Anda memerlukan perawatan 1 2 3 4 5

medis agar dapat berfungsi dalam kehidupan
sehari-hari Anda?

5. Seberapa besar Anda menikmati hidup? 1 2 3 4 5

6. Sejauh mana Anda merasa hidup Anda 1 2 3 4 5

bermakna?

7. Seberapa baik Anda mampu berkonsentrasi? 1 2 3 4 5

8. Seberapa aman perasaan Anda dalam kehidupan 1 2 3 4 5

sehari-hari?

9. Seberapa sehat lingkungan fisik Anda? 1 2 3 4 5

FAKTOR PRIBADI/ Kualitas hidup – WHOQOL-BREF + WHOQOL-DIS3

Pertanyaan berikut menanyakan tentangbagaimana sepenuhnyaAnda mengalami atau mampu melakukan hal-hal
tertentu dalam dua minggu terakhir.
Bara Pertanyaan Tidak di Sedikit Sedang Sebagian Sama sekali

ng semua besar

10. Apakah Anda memiliki cukup energi untuk 1 2 3 4 5

kehidupan sehari-hari?

11. Apakah Anda mampu menerima penampilan 1 2 3 4 5

tubuh Anda?

12. Apakah Anda punya cukup uang untuk memenuhi 1 2 3 4 5

kebutuhan Anda?

13. Seberapa tersedia informasi yang Anda 1 2 3 4 5

butuhkan dalam kehidupan sehari-hari?

14. Sejauh mana Anda mempunyai kesempatan 1 2 3 4 5

untuk melakukan kegiatan rekreasi?

Bara Pertanyaan Sangat Miskin Juga Bagus Sangat

ng miskin tidak Bagus
miskin
juga
Bagus
 15. Seberapa baik Anda bisa berkeliling? 1 2 3 4 5

Pertanyaan berikut meminta Anda untuk mengatakan caranyabaik atau puasyang Anda rasakan tentang berbagai
aspek kehidupan Anda selama dua minggu terakhir.

Bara Pertanyaan Sangat Tidak puas Juga tidak Puas Sangat

tidak puas puas puas
ng juga bukan
tidak puas

16. Seberapa puaskah Anda dengan tidur Anda? 1 2 3 4 5

17. Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan 1 2 3 4 5

Anda melakukan aktivitas sehari-hari?

18. Seberapa puaskah Anda dengan kemampuan Anda 1 2 3 4 5

dalam bekerja?

19. Seberapa puaskah Anda dengan diri Anda sendiri? 1 2 3 4 5

20. Seberapa puaskah Anda dengan 1 2 3 4 5

hubungan pribadi Anda?

21. Seberapa puaskah Anda dengan kehidupan seks 1 2 3 4 5

Anda?

22. Seberapa puaskah Anda dengan dukungan 1 2 3 4 5

yang Anda peroleh dari teman-teman Anda?

23. Seberapa puaskah Anda dengan kondisi 1 2 3 4 5

tempat tinggal Anda?

24. Seberapa puaskah Anda dengan akses Anda 1 2 3 4 5

terhadap layanan kesehatan?

25. Seberapa puaskah Anda dengan transportasi 1 2 3 4 5

Anda?

Pertanyaan berikut mengacu padaseberapa seringAnda merasakan atau mengalami hal tertentu dalam dua minggu terakhir.
Bara Pertanyaan Tidak Jarang Lumayan Sangat Selalu
ng pernah sering

26. Seberapa sering Anda memiliki perasaan 1 2 3 4 5

negatif seperti perasaan sedih, putus asa,
cemas, depresi?

FAKTOR PRIBADI/ Kualitas hidup – WHOQOL-BREF + WHOQOL-DIS4MODUL DISABILITAS

Pertanyaan berikutnya menanyakan tentang kecacatan Anda secara keseluruhan.

 ☺ 😐 ☹
Bara Pertanyaan
ng

Sama Sedikit Sedang Sebagian Sama

sekali besar sekali
tidak

27G. Apakah kecacatan anda mempunyai dampak 1 2 3 4 5

negatif (buruk). kehidupanmu sehari-hari?

Pertanyaan-pertanyaan berikut menanyakan tentang bagaimana perasaan Anda terhadap hal-hal tertentu,
seberapa banyak hal-hal tertentu telah diterapkan pada Anda, dan seberapa puas Anda terhadap berbagai bagian
kehidupan Anda selama dua minggu terakhir.

☺ 😐 ☹
Bara Pertanyaan
ng

Sama Sedikit Sedang Sebagian Sama

sekali besar sekali
tidak

28. Apakah Anda merasa ada orang yang 1 2 3 4 5

memperlakukan Anda dengan tidak adil?

29. Apakah Anda membutuhkan seseorang untuk 1 2 3 4 5

membela Anda saat Anda punya masalah?

30. Apakah Anda khawatir tentang apa yang mungkin 1 2 3 4 5

terjadi pada Anda di masa depan?
Misalnya saja berpikir tidak bisa melihat setelah
diri sendiri, atau menjadi beban bagi orang lain
di dalam Fhidup

☹ 😐 ☺
Bara Misalnya saja berpikir tidak bisa melihat
ng Pertanyaan
setelah dirimu sendiri,
atau menjadi beban orang lain di kemudian hari.

Sama Sedikit Sedang Sebagian Sama

sekali besar sekali
tidak

31. Apakah Anda merasa bisa mengendalikan hidup 1 2 3 4 5

Anda?
Misalnya, apakah Anda merasa bertanggung
jawab atas hidup Anda?
32. Apakah Anda membuat pilihan sendiri tentang 1 2 3 4 5
kehidupan sehari-hari?
Misalnya kemana harus pergi, apa yang harus
dilakukan, apa yang dimakan.

33. Apakah Anda bisa membuat keputusan besar 1 2 3 4 5

dalam hidup Anda? Misalnya seperti
memutuskan di mana akan tinggal, atau siapa
yang akan tinggal tinggal bersama, bagaimana
untuk membelanjakan uangmu.

34. Apakah Anda puas dengan kemampuan Anda 1 2 3 4 5

berkomunikasi dengan orang lain?
Misalnya, cara Anda menyampaikan sesuatu
atau menyampaikan maksud Anda seberang,
cara Anda memahami orang lain, dengan kata-
kata atau tanda-tanda.

35. Apakah Anda merasa orang lain menerima Anda?

FAKTOR PRIBADI/ Kualitas hidup – WHOQOL-BREF + WHOQOL-DIS5

36. Apakah Anda merasa orang lain menghormati 1 2 3 4 5
Anda? Misalnya, apakah Anda merasa orang
lain menghargai Anda sebagai a Ppribadi dan
dengarkan apa yang ingin Anda katakan?

☹ 😐 ☺
Bara Pertanyaan
ng

Sama Sedikit Sedang Sebagian Sama

sekali besar sekali
tidak

37. Apakah Anda puas dengan peluang Anda untuk 1 2 3 4 5

terlibat di dalamnya kegiatan sosial?
Misalnya, bertemu teman, pergi makan, pergi ke
pesta dll.

38. Apakah Anda puas dengan peluang Anda untuk 1 2 3 4 5

terlibat di dalamnya kegiatan lokal?
Misalnya, menjadi bagian dari apa yang terjadi
dalam diri Anda daerah atau lingkungan
setempat.

39. Apakah Anda merasa bahwa impian, harapan, dan 1 2 3 4 5

keinginan Anda akan terwujud terjadi?
Misalnya, apakah Anda merasa akan mendapatkan
kesempatan untuk melakukan hal-hal yang Anda
inginkan, atau mendapatkan hal-hal yang Anda
inginkan hidup Anda?

Waktu di akhir wawancara:_____:______