1.

2 KUISIONER SUBSISTEM DAN AGREGAT

1. KUISIONER SUBSISTEM
A. Lingkungan Fisik
1. Anda merasa lingkungan tempat tinggal Anda bersih dan tidak berdebu

☐Ya ☐Tidak

2. Tempat buang air kecil dan buang air besar

☐WC Pribadi ☐WC Umum ☐Sungai

3. Bagiaman pencahayaan dirumah Anda pada siang hari

☐Terang ☐Remang-remang ☐Gelap

4. Apakah sungai dirumah Anda bersih

☐Ya ☐Tidak

5. Apakah rumah anda pernah terjadi banjir

☐Pernah ☐Tidak

6. Apakah yang menyebabkan banjir didaerah rumah Anda

☐Sungai yang kotor ☐Membuang sampah disungai

7. Dimana Anda membuang sampah

☐Di Sungai ☐Dibakar ☐Ditimbun

☐Dibuang pinggir sungai ☐Di Tempat Pembuangan Sampah

8. Mayoritas sampah yang dihasilkan

☐Plastik ☐Dedaunan ☐Lain-lain

9. Apakah ada tempat penampungan sementara

☐Ada ☐Tidak Ada

10. Jika ada,bagaimana tempat penampungan sampah sementara

☐Terbuka ☐Tertutup

109 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
B. PENDIDIKAN
1. Apakah anda rajin berangkat ke sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda senang mencari informasi yang berhubungan dengan pelajaran, karena
bisa memperkaya ilmu ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda suka mengunjungi perpustakaan sekolah untuk membaca buku pelajaran ?
a. Suka
b. Tidak Suka
4. Apakah anda hadir tepat waktu ketika belajar mata pelajaran yang anda anggap sulit ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda malas bertanya kepada guru jika ada mata pelajaran yang tidak anda
ketahui ?
a. Ya
b. Tidak
6. Dimana anda sering menghabiskan waktu istirahat ?
Kantin
Perpustakaan
7. Anda gunakan untuk apa sebagian besar waktu dirumah ?
Bermain Belajar
Menonton TV
8. Apakah anda menyusun kegiatan belajar dirumah setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda akan menunda mengerjakan PR yang diberikan guru saat dirumah ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda akan mengulangi pelajaran yang telah diberikan oleh guru saat waktu
luang ?
a. Ya
b. Tidak

110 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
C. Kesehatan dan Sosial
1. Apakah didesa anda terdapat fasilitas pelayanan kesehatan ?
□ Ya □Tidak
2. Seberapa penting kesehatan bagi anda ?
□ Penting □ Sangat penting □ Biasa saja
3. Apakah anda puas dengan pelayanan kesehatan didesa anda ?
□ Ya □ Tidak
4. Pelayanan kesehatan seperti apa yang ada di desa anda ?
□ klinik
□ puskesmas
□ posyandu
□ Rumah sakit
□ Lain-lain : .....
5. Seberapa sering anda ke pelayanan kesehatan ?
□ Sering □ Jarang □ Tidak pernah
6. Sistem pelayanan kesehatan mana yang biasa anda pilih ?
□ Fasilitas kesehatan □Alternatif
7. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan ?
□ Ya □ Tidak
8. Apakah anda puas dengan program asuransi kesehatan ?
□ Ya □ Tidak
9. Apakah anda aktif dalam pelayanan kesehatan ataupun sosial ?
□ Ya □ Tidak
10. Jarak ke pelayanan kesehatan ?
□ Jauh □ Dekat □ Sedang

111 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
D. Politik dan Pemerintah
No Pertanyaan Ya Tidak Alasan
1. Apakah ada fasilitas perkantoran
diwilayah ini (contoh kelurahan,
kecamatan )
2. Apakah anda puas dengan lurah yang saat
ini menjabat di desa durian runtuh,
kenapa
3. Apakah didesa ini ada kegiatan aktif di
desa ini ( contoh senam, penyuluhan )
4. Apakah anda pernah menerima bantuan
langsung dari desa ( contoh beras miskin,
sembako )
5. Apakah bantuan dari desa sudah merata
atau belum
6. Apakah pernah ada sosialisasi tentang
gakin di desa
7. Apakah didesa ini ada kegiatan
penyuluhan kesehatan secara rutin dari
pihak desa
8. Apakah anda pernah periksa kesehatan di
klinik desa
9. Apakah anda merasa puas dengan
pelayanan klinik desa
10. Apakah menurut anda klinik desa harus
buka 24 jam

112 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
E. KOMUNIKASI
1. Seberapa pentingkah komunikasi bagi anda ?
□ penting □ biasa saja □ sangat penting

2. Apa yang anda rasakan jika kehidupan anda tanpa komunikasi ?

□ senang □ sepi
□ bosan □ lain – lain, sebutkan.....

3. Bagaimana pola komunikasi anda dengan keluarga ?

□ terbuka bila ada masalah □ diam dan acuh
□ tertutup agar tidak bertengkar □ lain – lain, sebutkan...
4. Melalui media apakah keluarga anda mendapatkan informasi lingkup luar keluarga?
(boleh memilih lebih dari satu jawaban)
□ TV/radio □ koran/majalah
□ papan pengumuman atau edaran □ lain – lain, sebutkan..
RW/Desa
5. Di Desa anda, melalui media apakah untuk mengumpulkan warganya ?
□ kentongan □ toak masjid
□ papan pengumuman □ lain – lain, sebutkan.....
□ telepon genggam (wa, sms,
telepon)
6. Apakah didesa anda pernah ada kegiatan sosial ?
□ ya □ tidak
7. Kegiatan seperti apakah yang diadakan didesa anda ?
□ pengajian umum □ pemeriksaan kesehatan gratis
□ kerja bakti □ lain – lain, sebutkan.....
□ sembako murah
8. Berapa kali sebulan kegiatan tersebut diadakan ?
□ sering □ lain – lain, sebutkan.....
□ kadang – kadang
9. Bagaimana hubungan keluarga anda dengan tetangga ?
□ baik □ tidak berinteraksi
□ kurang baik

113 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 F. REKREASI
1. Apakah keluarga anda senang ber-rekreasi?

YA TIDAK

2. Apakah melakukan rekreasi penting bagi keluarga anda?

YA TIDAK

3. Seberapa sering keluarga anda rekreasi?

Sering Kadang-kadang Jarang Tidak Pernah

4. Tempat rekreasi apa yang sering keluarga anda kunjungi? (boleh pilih lebih dari satu)

Gunung Pantai Cafe Buduran Tempat Wisata

5. Apakah manfaat rekreasi bagi keluarga anda?

Sebagai waktu untuk berkumpul

Untuk menghilangkan stress

Untuk menghabiskan uang

6. Apakah di desa anda tersedia wahana rekreasi?

YA TIDAK

7. Rekreasi apa saja yang tersedia di desa anda?

Warkop Restoran

Cafe Mall

Tambak

8. Apakah anda suka melakukan rekreasi di desa anda?

Suka

Biasa Saja

Tidak Suka

9. Bagaimana dengan kondisi tempat rekreasi di desa anda ?

109 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 Bagus

Sangat Bagus

Sederhana

Kurang Bagus

Jelek

10. Bagaimana dengan kondisi lingkungan tempat rekreasi di desa anda?

Bersih

Kurang Bersih

Tidak Bersih

11. Apa tujuan anda datang berkunjung ke objek wisata?

Rekreasi/liburan

Penelitian/pendidikan

Olahraga

12. Pada waktu kapan biasanya anda rekreasi?

Akhir Pekan

HariLiburan

Hari Biasa

13. Pada waktu kapan rekreasi yang sering anda lakukan ?

Pagi Hari

Sore Hari

Siang Hari

14. Bersama siapa saja biasanya anda rekreasi?

Keluarga

Teman Dekat

110 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 Pacar

15. Sarana transportasi yang anda gunakan untuk rekreasi?

Kendaraan Pribadi

Angkutan Umum

Bus

16. Biaya yang dikeluarkan untuk wisata ini (transport, tiket, konsumsi)?
Murah

Mahal

Sangat Mahal

Sangat Murah

Cukup
17. Apakah keluarga anda suka berolahraga?

YA TIDAK

18. Dimana biasanya keluarga anda berolahraga?

Di Rumah

Di Taman

Di Dekat Rumah

Lain-lain, sebutkan .....

19. Olahraga apa yang biasanya keluarga anda lakukan?

Joging

Berenang

Bersepeda

Senam

Bermain Bulu Tangkis

111 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 Sepak Bola

20. Berapa kali dalam seminggu anda dan keluarga anda berolahraga?
1 minggu sekali

2 kali

Sering

Jarang

Tidak Pernah

112 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
G. EKONOMI
1. Kendaraan apa saja yang sering digunakan pergi?
 Sepeda motor
 Mobil
 Sepeda
 Angkutan umum
2. Jika pekerjaan Anda seorang pedagang, apakah anda pernah rugi?
 Pernah
 Tidak
3. Makanan pokok yang di konsumsi sehari-hari adalah
 Jagung
 Nasi
 Singkong
4. Berapa penghasilan per bulan?
 700.000-1.000.000
 1.000.000-2.000.000
 >2.000.000
5. Mayoritas pekerjaan sehari-hari?
 Petani
 Buruh
 Pedagang
 PNS
6. Apakah Anda menabung?
 Iya
 Tidak
7. Dimanakah Anda menabung?
 BRI
 Mandiri
 BNI
 BCA
8. Berapa jarak tempuh antara rumah ke tempat kerja?
 5 KM
 7 KM

113 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
  10 KM
9. Apakah Anda pernah mengadakan arisan? Arisan jenis apa?
 Uang
 Makanan
 Beras
10. Apakah keluarga mempunyai tabungan?
 Punya
 Tidak

114 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
H. Keamanan dan Transportasi
1. Apakah terdapat poskamling ?
Ya Tidak
2. Apakah ada kegiatan ronda pada malam hari ?
Ya Tidak
3. Apakah pernah terjadi kriminalitas, jika iya apa saja……
Ya Tidak
4. Apakah ada hansip di lingkungan anda ?
Ya Tidak
5. Jarak antara desa dengan polsek ?
>1 km <1 km lain – lain
6. Apakah ada angkutan umum ?
Ya Tidak
7. Kendaraan yang sering dipakai warga sehari – hari ?
Sepeda Motor Mobil Pribadi Sepeda Kendaraan Umum
8. Berapa jumlah angkutan umum yang ada di desa ?
>10 <10
9. Bagaimana kondisi jalan di desa anda ?
Paving Aspal Makadam
10. Bagaimana kondisi jalan saat hujan ?
Becek Licin Berlumpur

115 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
2. KUESIONER AGREGAT

A. Ibu Hamil
1. Berapakah jarak kehamilan satu dengan kehamilan yang lain ?
..................................................................................................
2. Apakah sebelumnya saudara pernah mendapatkan informasi tentang perawatan
kehamilan dari keluarga saudara?
YA TIDAK

3. Apakah saudara masih tetap melakukan hubungan intim saat saudara sedang
mengandung?

YA TIDAK

4. Apakah saudara pernah mengalami keguguran?

YA TIDAK

5. Apakah saudara rutin melakukan pemeriksaan kehamilan pada saat hamil?

YA TIDAK

6. Apakah saudara melakukan perawatan payudara pada masa kehamilan?

YA TIDAK

7. Apakah saudara rutin melakukan pengukuran berat badan pada saat hamil?

YA TIDAK

8. Apakah saudara mengalami kenaikan berat badan setiap bulannya pada saat kehamilan?

YA TIDAK

9. Apakah saudara pernah melakukan tes ibu hamil lengkap ?

YA TIDAK

10. Apakah saat hamil saudara mengalami mual muntah?

YA TIDAK

11. Apakah saat hamil saudara mengalami pusing dan kelelahan?

116 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 YA TIDAK

12. Apakah saudara merasa tertekan dan stress saat saudara hamil?

YA TIDAK

13. Apakah kaki saudara bengkak saat hamil?

YA TIDAK

14. Apakah saudara memiliki riwayat penyakit hipertensi atau darah tinggi?

YA TIDAK

15. Apakah saudara melakukan imunisasi TT pada masa kehamilan?

YA TIDAK

16. Apakah saudara pernah memakai KB? Jika iya sebutkan ..............

YA TIDAK

17. Apakah Saudara memiliki buku KIA (Buku Pink)?

YA TIDAK

18. Apakah saudara selalu menjaga kebersihan makanan yang saudara makan (mencuci
buah sebelum dikonsumsi)?

YA TIDAK

19. Apakah saat hamil saudara mengalami pengeluaran flek-flek darah?

YA TIDAK

20. Apakah saudara dapat melakukan aktifitas sehari-hari saat hamil?

YA TIDAK

117 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
B. Kelompok Bayi
KELOMPOK BAYI (0-1 tahun)

1. Apakah saudara memberikan kolostrum ( ASI yang pertama keluar )pada anak
saudara saat pertama lahir ?

Ya Tidak

2. Apakah saudara memberikan ASI dan susu formula ?

ASI saja ASI dan susu formula susu formula saja

3. Apakah saudara mengetahui cara merawat bayi sendiri ?

Ya Tidak

4. Apakah saudara mengalami kesulitan merawat bayi ?

Ya Tidak

5. Apakah saudara merasa tertekan dan stress dengan kehadiran bayi saudara ?

Ya Tidak

6. Apakah bayi saudara sudah mendapatkan imunisasi ?

Sudah Belum

7. Berapa berat bayi saudara saat lahir ?

> 2,5 kg <2,5 kg

8. Berapa panjang badan bayi saudara saat lahir ?

>45,6 cm <45,6 cm

Kuisioner Perkembangan 3 bulan – 12 bulan

Kuisioner Praskrining untuk Bayi 3 bulan ( jawaban YA dan TIDAK )
1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak
dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi
bergerak tak terarah/tak terkendali.
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda?

118 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya darikanan/kiri ke tengah?

5. .Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya darisatu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?
6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum
kembali kepada anda?
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya
seperti pada gambarini?
8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya
sehingga membentuksudut 45° seperti pada gambar ?
9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya
dengan tegak sepertipada gambar?
10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?

Kuisioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan ( jawaban YA dan TIDAK )

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

119 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan stabil?
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. Apakah bayi dapat
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi
bukan menangis?
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau
sebaliknya?
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar
atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau
uang logam?
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam
jangkauan tangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar?

120 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
Kuisioner Praskrining untuk Bayi 9 bulan ( jawaban YA dan TIDAK )

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah
kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan
ke tangan yang lain? Benda?benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai
tidak ikut dinilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet,
kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di
bawah meja atau di belakang kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-
masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi
tidak pernah melakukan perbuatan ini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia
menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba
berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis,
kacang?kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?

121 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama
60 detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya,
apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras
tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang
perlahan atau bisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba
mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?

Kuisioner Praskrining untuk Bayi 12 bulan ( jawaban YA dan TIDAK )

1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan

menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau
mengharapkan anda muncul kembali?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-
lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada
kursi/meja?
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma”, “da-da”
atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah—satu suara tadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan
menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.

122 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis, dengan
meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti pada gambar?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang lengkap).
Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi ?
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.

123 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
C. ANAK USIA TOODLER
1. Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi campak?
 Sudah
 Belum
2. Dapatkah anak anda berjalan kurang lebih 15 detik?
 Ya
 Tidak
3. Dapatkah anak anda mengatakan “pa pa” jika ia memanggil atau melihat ayahnya?
 Ya
 Tidak
4. Jika anda menggelindikan bola ke anak anda, apakah anak anda menggelindingkan
atau melemparkan ke anda?
 Ya
 Tidak
5. Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkan tanpa menangis?
 Ya
 Tidak
6. Dapatkah anak anda jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan?
 Ya
 Tidak
7. Anak anda dapat berbicara di usia berapa?
 1-1,5 tahun
 1,5-2 tahun
 2-3 tahun
8. Apakah anak anda sudah mendapatkan imunisasi?
 Sudah
 Belum
9. Dapatkah anak anda bertepuk tangan atau melambai-lambai tanpa bantuan?
 Ya
 Tidak
10. Apakah anak anda rutin di periksakan ke posyandu?
 Ya
 Tidak

124 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
D. ANAK USIA PRA SEKOLAH
1. Bagaimana pola makan pada anak ?
 3kali sehari
 kurang 3 kali sehari
 lebih 3 kali sehari

2. Bagaimana Kebiasaan jajan anak ?

 jajanan pedas
 pentol, telur gulung
 kadang – kadang

3. Sudah kah Pemberitahuan anak tentang cuci tangan sebelum makan ?

 sudah
 belum

4. Sudahkah Kebiasaan Cuci Tangan Sebelum Makan

 Sudah
 Belum
E. ANAK USIA SEKOLAH
1. Apakah kamu mempunyai masalah kesehatan ?
□ Pernah □ Tidak
2. Apakah kamu pernah mendapatkan imunisasi ?
□ Ya □ Tidak
3. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
4. Apakah anda mencuci tangan setelah bermain ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
5. Apakah anda mencuci tangan setelah dari kamar mandi ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
6. Apakah anda cuci tangan menggunakan air bersih yang mengalir ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
7. Apakah anda mencuci tangan menggunakan sabun ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
8. Apakah anda mengetahui cara cuci tangan dengan benar ?
□ Ya □Tidak

125 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 9. Apakah anda membersihkan sampah jika terdapat sampah berserakan ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
10. Apakah anda membuang sampah pada tempatnya ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
11. Apakah anda sering berolahraga ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
12. Jika iya, sebutkan olahraga apa saja yang biasa anda lakukan ?
□ Bulu tangkis □ Main bola □ Berenang □ Bersepeda □ Lain-lain
13. Apakah anda memeriksa kesehatan setiap bulan ?
□ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah

F. USIA REMAJA
1. Apakah anda seorang perokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut pendapat anda apakah rokok berbahaya bagi kesehatan ?
a. Ya, Alasan …
b. Tidak
3. Apakah anda (merokok maupun tidak merokok) mempunyai kemungkinan untuk
mendapatkan atau membeli rokok ?
a. Ya
b. Tidak
4. Dari mana anda mendapatkan rokok tersebut ?
1. Saya tidak merokok dan membeli rokok
2. Dari anggota keluarga
3. Dari teman
4. Dari warung terdekat
5. Apakah disekitar sekolah anda ada warung atau orang yang menjual rokok ?

126 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 1. Ada, (berapa jaraknya ?) jaraknya sekitar … km
2. Tidak ada

No. Pernyataan Alternative Jawaban

S TS
6. Merokok merupakan hak asasi seseorang maka seseorang
bebas merokok dimana saja dan kapan saja
7. Anda akan tetap merokok walaupun anda tau bahaya
merokok bagi kesehatan
8. Merokok membuat seseorang lebih mudah berteman, lebih
keren atau gagah
9. Menurut pendapat anda orang perokok lebih menarik dari
yang lain.
10. Merokok tidak hanya berbahaya untuk perokok tetapi juga
untuk orang-orang dekat perkok

G. USIA DEWASA
1. Berapakah umur Anda saat ini

☐20-29 Tahun ☐30-39☐40-49☐50-59

2. Apakah status perkawinan Anda saat ini

☐Kawin ☐Belum Kawin

3. Apa pendidikan terakhir Anda

☐SD ☐SMP ☐SMA ☐Lain-lain, Sebutkan

4. Apakah Anda sekarang bekerja

☐Iya ☐Tidak

5. Jenis makanan apa yang sering Anda konsumsi

☐Makanan dengan gizi yang seimbang ☐makanan siap saji

6. Minuman apa yang sering Anda konsumsi

☐Air putih ☐Teh ☐Susu ☐Kopi

127 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 7. Berapa gelas air putih yang Anda minum setiap hari

☐< 8 gelas ☐8 gelas ☐>8 gelas

8. Apakah Anda pernah mengkonsumsi alkohol

☐Pernah ☐Tidak Pernah

9. Apakah Anda seorang perokok

☐Ya ☐Tidak

10. Jika iyaa seberapa sering Anda merokok

☐Sering ☐Jarang-jarang ☐Kadang-kadang

11. Apakah Anda senang olahraga

☐Ya ☐Tidak

12. Apakah jenis olahraga yang Anda lakukan

☐Ringan ☐Sedang ☐Berat

13. Berapa menit Anda olahraga dalam sehari

☐30 menit ☐1 jam ☐2 jam

H. USIA LANSIA (>60 tahun)

1. Berapakah usia saudara sekarang ?
□ 60 – 74 tahun □ 75 – 90 tahun □ diatas 90 tahun

2. Apakah penglihatan saudara masih normal atau terlihat jelas ?

□ ya □ tidak
3. Apakah saudara sering ke posyandu lansia ?
□ ya □ tidak
4. Apakah saudara memiliki KMS (kartu menuju sehat) untuk menilai kesehatan ?
□ ya □ tidak
5. Apakah saudara rutin periksa tekanan darah seminggu sekali ?
□ ya □ tidak
Jika iya, terakhir periksa tekanan darah saudara berapa ? .......

128 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 Jika tidak, alasannya apa ? ........
6. Apakah saudara rutin periksa gula darah seminggu sekali ?
□ ya □ tidak
Jika iya, terakhir periksa gula darah saudara berapa ? .......
Jika tidak, alasannya apa ? ........
7. Apakah saudara rutin periksa asam urat seminggu sekali ?
□ ya □ tidak
Jika iya, terakhir periksa asam urat saudara berapa ?
Jika tidak, alasannya apa ? ........
8. Apakah saudara rutin periksa cholesterol seminggu sekali ?
□ ya □ tidak
Jika iya, terakhir periksa cholesterol saudara berapa ?
Jika tidak, alasannya apa ?
9. Apakah saudara sering berolahraga ?
□ ya, ..... kali dalam seminggu

□tidak,karena......

129 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s
 10. Apakah ada pantangan makanan bagi saudara ?
Ya, apa.... b. Tidak

109 | K e p e r a w a t a n K o m u n i t a s