ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PRAKTEK PROFESI NERS KELOMPOK U’20

TAHUN 2020

DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah (X) jawaban yang di bawah ini sesuai dengan data
Bapak/ Ibu/ Sdr/i dan yang dianggap benar.

I. IDENTITAS DAN DATA SOSIAL KELUARGA

1. Nomor Responden : ....................................
2. Nama KK :Tn. D
3. Umur : 31 Th
4. Agama :Islam
5. Suku : Minang
4. Alamat : Perumahan Graha Andalas Asri Blok A No. 2. Andalas
5. Pendidikan KK
a. SD tidak tamat b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan KK
a. PNS/PegawaiSwasta b. Wiraswasta c. Pensiunan c. Petani d. Buruh
e.Tidak bekerja
7. Komposisi keluarga (seluruh anggota keluarga tidak termasuk KK)

No Nama Hubungan dengan KK Umur Pendidikan Pekerjaan

1 Ny. K Istri 30 Th S1 IRT

2 An. R Anak 2 Th Belum sekolah -

II. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS

2.1 DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
 Kamar tidur : a. ya b. tidak
 Ruang tamu : a. ya b. tidak
 Dapur : a. ya b. tidak
 Kamar mandi : a. ya b. tidak

3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?

a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Lain-lain, sebutkan…………….

4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?

a. < 10 meter b. > 10 meter

5. Bagaimana keadaan air minumnya ?

a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna

6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?

a. Tertutup b. Tidak tertutup

7. Berapa kali keluarga membersihkan bak/penampungan air:

a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
b. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan……

8. Dimana biasanya keluarga melakukan MCK (Mandi, Cuci, Kakus) sehari-hari ?

a. Kamar mandi
b. Sungai / Banda
c. Lain-lain, sebutkan ………

9. Kemana biasanya limbah kamar mandi / WC dialirkan ?

a. Septi tank c. Lain-lain, sebutkan…..

b. Sungai

10. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?

a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
11. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya
di ......
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja

12. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?

a. Ada b. Tidak

13. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:

a. < 3 kali b. > 3 kali

14. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?

a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat

15. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RT ini?
a. Perlu b. Tidak perlu

16. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan
tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia

17. Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir

1. Hipertensi 6. Anemia
2. ISPA 5. TB Paru
3. Penyakit gula (diabetes) 6. DBD
4. Pneumonia 7. Penyakit Gigi Mulut
5. Diare 8. Dan lain- lain, sebutkan Maag/Gastritis
6. Penyakit Kulit (gatal-gatal)

18. Apakah keluarga mencuci tangan pakai air mengalir?

a. Ya b. Tidak

19. Apakah keluarga mencuci tangan pakai sabun?

b. Ya b. Tidak
2.2 DATA LAYANAN KESEHATAN
20. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)
21. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
√ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
22. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan kontrol ke dokter yang memang ahli dalam penyakit tersebut
23. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
√ > 500 meter
24. Jaminan kesehatan dalam keluarga
√ BPJS
□ Mandiri/ umum
□ Lainnya, Asuransi Ramayana
25. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan
(*) tidak ada
26. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*)informasi tentang penyakit Gastritis dan Hipertensi
27. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
√ Petugas kesehatan
√ Media (koran, TV, Poster, dll)

2.3 DATA STATUS EKONOMI

28. Pendapatan keluarga perbulan:
 a. < Rp1.500.000,-
b. Rp. 1.500.000,- sampai Rp 2.500.000,-
c. > Rp. 2.500.000,-
29. Pengeluaran total keluarga dalam 1 bulan:
a. < Rp1.000.000,-
b. Rp. 1.000.000,- sampai Rp 2.000.000,-
c. > Rp. 2.000.000,-
30. Apakah keluarga ada menabung ?
a. Ya b. Tidak

31. Jika tidak, apa alasannya:

a. Penghasilan tidak mencukupi
b. Kebutuhan keluarga yang banyak
c. Tidak terbiasa menabung
d. Lain-lain, sebutkan.…
32. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untuk menyediakan makanan makan-
makanan yang bergizi?
□ Ya
□ Tidak
33. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
□ Ya
□ Tidak
□ Jika ya, berikan alasannya……………………………………………
34. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?
□ Ya
□ Tidak
35. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak?
□ Ya
□ Tidak
36. Dimana msyarakat memenuhi kebutuhan pokok
□ Pasar tradisional
□ Pasar
□ Swalayan
□ Warung
□ Dll
2.4 TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

37. Apakah terdapat pelayanan keamanan wilayah anda?

□ Ya
□ Tidak
38. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda?
□ Ya
□ Tidak
39. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?
□ Ya
□ Tidak
40. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?
□ Ya
□ Tidak
(*) jika ya, berikan alasannya…………………………………………………
41. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?
Jawab:Tinggi kolesterol dan tinggi garam
42. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda?
□ Baik, berasapal
√ baik, berbatu
□ Jelek, beraspal
□ lain- lain
43. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun
anda?
□ Pernah
√ Tidak

44. Sarana transportasi yang digunakan

□ Angkutan umum, sebutkan
√ Kendraan sendiri, sebutkan Motor
45. Apakah ada kegiatan ronda
□ Ada
□ Tidak
46. Seberapa sering dilakukan ronda
□ Sering
□ Jarang
□ Tidak pernah
47. Apakah pernah terdapat tindakan kejahatan
□ Ya
□ Tidak
48. Jika iya, apa saja
□ Pencurian
□ Pembunuhan
□ Dll
49. Apakah ada konflik dikomunitas
□ Ya
□ Tidak
50. Jika iya, sebutkan
51. Apakah ada yang stressor di wilayah anda
□ Ya
□ Tidak
52. Jenis stressor di komunitas
□ Kejahatan
□ Lingkungan’sosial
□ Dll
53. Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus
b. Angkutan umum
c. Becak
d. Kendaraan pribadi
54. cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda e.Naik andong
c.Naik sepeda motor f.Angkutan umum
2.5. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
55. Mengikuti organisasi
□ Kader Posyandu
□ Perangkat desa
□ PKK
□ Karang taruna
□ Lainnya, tidak ada
56. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
□ Ada
□ Tidak
Jika ada, sebutkan
57. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab : diadakannya komunitas senam untuk dewasa dan lansia di komplek
perumahan 1 kali seminggu, diadakan posyandu balita, posyandu lansia
58. Apa saja kemitraan atau kerjasama yang telah dilakukan oleh pedukuhan
dalam ,menangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:tidak tau

2.6. KOMUNIKASI
59. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
60. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan......................…
b. Bahasa Indonesia
61. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan......................…

62. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan..............…
b. Acuh tak acuh
63. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
□ Balai desa
□ mushola/masjid
□ lain-lain
□ Pedukuhan
64. Apa saja media komunikasimh yang dimiliki oleh anggota keluarga yang
berhubugan dengan kesehatan?
□ TV
□ Koran atau majalah
□ Poster atau brosur
□ Radio
□ Penyuluan di puskesmas atau posyandu
65. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan
balita/remaja/lansia?
□ Media elektronik
□ penyuluhan/ tenaga kesehatan
□ Media cetak
□ tetangga
□ Papan pengumuman kelurahan/ RW
□ lain-lain
66. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehatan dalam mengatasi
masalah kesehatan
□ Ya
□ Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa………………………………………
67. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan
□ Melalui telepon
□ Undangan
□ Kentongan
□ Bertemu langsung
□ TOA
□ Dll, sebutkan
2.7. PENDIDIKAN
68. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal ?
a. Ya b. Tidak
69. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
70. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
71. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif

2.8. REKREASI DAN RIWAYAT PERJALANAN

72. Apa kegiatan yang dilakukan keluarga dalam waktu luang
a. Menonton TV
b. Olah raga
c. Berkumpul dengan keluarga/teman
d. Jalan- jalan
e. Lainnya, ……………………………
73. Riwayat perjalanan anggota keluarga selama 14 hari terakhir ?
a. Luar negeri
b. Luar provinsi, sebutkan :
c. Luar kota, sebutkan : batu sangkar
d. Dalam kota saja
74. Apakah saat ini keluarga memiliki tanda dan gejala (boleh lebih dari satu) sbb:
a. Batuk
b. Demam tinggi
c. Flu
d. Sakit tenggorokan
e. Tidak ada
75. Kalau semua tanda gejala ada, apakah keluarga melakukan isolasi mandiri /
melakukan pemeriksaan ke rumah sakit?
a. Ya, sebutkan :
b. Tidak
76. Apakah keluarga melakukan physical distancing ?
a. Ya
b. Tidak
77. Apakah ada keluarga yang bekerja diluar rumah ?
a. Ada
b. Tidak ada
78. Jika ada, sebutkan Jenis Pekerjaan:
a. Bekerja di rumah sakit
b. Bekerja sebagai pedagang
c. Bekerja di pelayanan umum
d. Lain-lain, sebutkan Pegawai kantor
79. Apakah anggota keluarga memakai masker ketika bekerja/ keluar rumah ?
a. Selalu
b. Tidak selalu
c. Tidak pernah
III. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

3.1 KESEHATAN DEWASA (20-60 tahun)

Nama : Tn. D
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Berat badan : 95 kg
Tinggi :178.cm

145. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat

□ Tidak ada
□ Merokok, berapa banyak/hari? ....................../ hari
□ Minum kopi, ..................... gelas/hari
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan.........................…

146. Keluhan yang pernah dialami :

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan....

147. Jika ada, apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan?
□ Tidak ada
□ Berobat ke rumah sakit/pelayanan kesehatan terdekat
□ Membeli obat di warung
□ Melakukan pengobatan alternatif (dukun, herbal, dll)
 □ Lain-lain, sebutkan............................................…

148. Apakah anda melakukan kontrol rutin ke pelayanan kesehatan?

□ Ya
□ Tidak, alasan.bila ada keluhan saja

149. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan............................................…

150. Adakah melakukan aktivitas fisik (olahraga) yang dilakukan?

□ Ada, sebutkan...............................................................
□ Tidak ada

151. Jika ada, berapa kali dilakukan perminggu?

□ Lebih dari 3 kali semingu
□ 3 kali seminggu
□ 2 kali seminggu
□ 1 kali seminggu
□ Kecil dari 1 kali seminggu

KESEHATAN DEWASA (20-60 tahun)

Nama : Ny. K
Pekerjaan : IRT
Berat badan : 50 kg
Tinggi :158.cm

152. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat

□ Tidak ada
□ Merokok, berapa banyak/hari? ....................../ hari
 □ Minum kopi, ..................... gelas/hari
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan.........................…

153. Keluhan yang pernah dialami :

□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan.......................................................…

154. Jika ada, apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan?
□ Tidak ada
□ Berobat ke rumah sakit/pelayanan kesehatan terdekat
□ Membeli obat di warung
□ Melakukan pengobatan alternatif (dukun, herbal, dll)
□ Lain-lain, sebutkan............................................…

155. Apakah anda melakukan kontrol rutin ke pelayanan kesehatan?

□ Ya
□ Tidak, alasan. Bila ada keluhan saja

156. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah

□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan............................................…
 157. Adakah melakukan aktivitas fisik (olahraga) yang dilakukan?
□ Ada, sebutkan...............................................................
□ Tidak ada

158. Jika ada, berapa kali dilakukan perminggu?

□ Lebih dari 3 kali semingu
□ 3 kali seminggu
□ 2 kali seminggu
□ 1 kali seminggu
□ Kecil dari 1 kali seminggu

BALITA (1-5 Tahun)

Nama balita : An. R
Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia balita : 2 tahun
Berat badan saat ini : 12,5 Kg
Berat badan saat lahir : 3,3 Kg
Tinggi badan saat ini : 93 cm

80. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?

□ Ya
□ Tidak

81. Jika tidak apa alasannya? ………………………..

82. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?

□ Kuning
□ Hijau
□ Bawah garis merah

83. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?

□ Kadang-kadang
□ Rutin
□ Tidak pernah
84. Jika ada dimana ?
□ Posyandu
□ Puskesmas/pustu
□ Praktek dokter
□ Praktek bidan

85. Apakah imunisasi balita ibu lengkap?

□ Lengkap
□ Tidak Lengkap

86. Bila tidak lengkap, imunisasi apa yang belum diberikan?

□ Hb 0
□ BCG
□ Polio 1
□ DPT + Hb + Hib 1
□ Polio 2
□ DPT + Hb + Hib 2
□ Polio 3
□ DPT + Hb + Hib 3
□ Polio 4
□ IPV
□ Campak

87. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?

□ Ya
□ Tidak

88. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

□ 1 kali
□ 2 kali
□ 3 kali

89. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ < 1 piring makan
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan

90. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

 □ Nasi+ sayur + lauk pauk
□ Nasi + sayur
□ Nasi + lauk pauk

91. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan…………………
□ Tidak

92. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?

□ Ya
□ Tidak

93. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ?
Sebutkan memakai baju, menyebut nama teman, gosok gigi dengan bantuan,
menyusun menara , bicaradengan di mengerti, menyebutkan bagian badan,
menyebut 1 gambar, dan melempar bola lengan ke atas

94. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................

95. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita

□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
□ Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
□ Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
□ Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar

96. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi Balita
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
□ Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)