KESEHATAN ANAK 6-10Tahun)

Nama anak : ………………………..

Jenis kelamin : a. laki-laki b. perempuan
Usia : ……………tahun
Tinggi badan : …………cm
Berat badan : ……….. kg

95. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anak dalam 3 bulan terakhir?
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Sesak Nafas
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi
□ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................

96. Kebiasaan anak untuk sarapan sebelum berangkat sekolah?

□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin

97. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah

□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

98. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
□ 1 piring makan
□ > 1 piring makan
□ < 1 piring makan

99. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
 □ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari

100. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

□ Ya, sebutkan………….
□ Tidak

101. Lamanya waktu bermain setiap hari

□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam

102. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalam

□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam

103. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

104. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari

105. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?

□ Ya, sebutkan ………….
□ Tidak

106. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?

□ 1 kali
□ 2 kali
□ Lebih 2 kali
 □ Tidak pernah

107. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?

□ Pernah,berapa kali …………..
□ Tidak

108. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?

□ Ya, sebutkan ………..
□ Tidak

109. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
□ Bermain
□ Mengaji
□ Menonton TV/Main Hp
□ Les tambahan
□ Lain-lain sebutkan ………………
□ Tidak ada