Lembar observasi identitas biadata responden

Kode responden

Tanggal Penelitian

Petunjuk pengisian lembar observasi

Beri tanda ( ) pada tempat yang disediakan sesuai dengan kondisi anda.
I.

Identitas responden
1. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
2. Usia
45-55 tahun
55-65 tahun
>65 tahun
3. Pendidikan
SD sedrajat
SMP sedrajat
SMA sedrajat
Akademi perguruan tinggi
3. Pekerjaan
Buruh
Petani
PNS
Tidak bekerja
Karyawan
Lembar Kuesioner Faktor yang Berhubungan dengan Ulkus Diabetikum
FAKTOR ULKUS
Menurut pada awal terpapar
1. Apakah anda menderita ulkus ?
Ya
Tidak
2. Apakah anda merokok? Jika ya, berapa batang rokok yang di hisap/hari?
Tidak merokok
1-6 batang rokok / hari
jumlah batang / hari
7-12 batang rokok / hari
>12 batang rokok/hari
3. Apakah anda berolahraga, minimal jalan kaki selama 30 menit ?
Tidak berolahraga / tidak rutin < 3 kali / minggu selama 30 menit
3 kali / minggu selama 30 menit
4. Sudah berapa lama anda didiagnosa diabetes melitus ?
<5 tahun
5-9 tahun
tahun
10 tahun

5. Apakah anda memiliki gangguan penglihatan sehingga ada kesulitan

untuk melihat kondisi kaki anda ?
Ada gangguan penglihatan
Tidak ada gangguan penglihatan
6. Apakah anda sebelumnya pernah mengalami luka yang sulit sembuh
( ulkus diabetikum ) ?
Ada riwayat ulkus diabetikum
Tidak ada riwayat ulkus diabetikum
7. Apakah pada kaki anda terdapat perubahan bentuk kaki (deformits
kaki)?
Ada perubahan bentuk kaki
Tidak ada perubahan bentuk kaki

Kuesioner penggunaan alas kaki

Beri tanda ( ) pada jawaban yang paling sesuai dengan penggunaan
alas kaki yang anda gunakan sehari-hari :

N
o
1
2

Pertanyaan
Apakah anda selalu menggunakan alas kaki
setiap kali beraktivitas ?
Apakah anda menggunakan alas kaki didalam

Dilakukan
Ya
Tidak

3
4
5

6
7
8

rumah ?
Apakah alas kaki yang anda gunakan sesuai
dengan ukuran kaki anda ?
apakah alas kaki yang anda gunakan sesuai
dengan ukuran kaki anda ?
Apakah ada membersihkan bagian dalam
sepatu atau sandal dari pasir atau krikil kecil
sebelum digunakan ?
Apakah anda selalu menggunakan kaos kaki ?
Apakah anda mengganti kaos kaki setiap hari ?
Apakah anda melepas dan mengganti kaos
kaki / sepatu jika basah ?

Kuesioner perawatan kaki

Beri tanda ( ) pada jawaban yang paling sesuai dengan perawatan
kaki yang anda lakukan sehari-hari :

N
o
1
2

3
4

Pertanyaan
Apakah anda melakukan pemeriksaan kaki
setiap hari, minimal 1 kali / hari ?
Apakah anda mencuci kaki setiap hari
menggunakan air dan sabun, minimal 3 kali /
hari ?
Apakah anda selalu mengeringkan kaki yang
basah sampai ke sela jari- jari kaki ?
Apakah anda mengeringkan kaki
menggunakan handuk lembut setelah anda
mencuci kaki?
Apakah anda segera memotong kuku anda
ketika kuku sudah tampak memanjang?

Dilakukan
Ya
Tidak

6
7
8

Apakah anda memotong kuku menyesuaikan

dengan bentuk kuku?
Apakah anda tidak memotong kuku terlalu
pendek?
Apakah anda menggunakan lotion untuk
melembabkan kaki?

Kuesioner dukungan keluarga

Beri tanda ( ) pada jawaban yang paling sesuai dengan dukungan
keluarga yang anda dapatkan dalam kehidupan sehari-hari :
No
Pertanyaan
Ya
Tidak
Dukungan informatif ( nasehat, petunjuk-petunjuk, sran-saran )
1
Apakah keluarga memberikan informasi
mengenai perawatan kaki ?
2
Apakah keluarga memberikan informasi
mengenai makanan apa saja yang dapat anda
makan ?
Dukungan Emosional (empati, kepedulian, perhatian)
3
Apakah keluargamendengarkan keluh kesah
anda terhadap penyakit yang anda derita ?
4
Apakah keluarga memberikan tangapan terhadap
keluh kesah anda ?
5
Apakah keluarga memberikan ketenangan
kepada anda ?
6
Apakah keluarga memperhatikan jadwal makan
anda ?
7
Apakah keluarga memberikan berbagai sumber
informasi mengenai perawatan diabetes ?
8
Apakah keluarga memperhatikan setiap
perubahan kesehatan yang terjadi pada anda ?
Dukungan Penghargaan (ungkapan hormat, dorongan maju,
persetujuan dengan gagasan atau perasaan individu)
9
Apakah keluarga memberikan pujian ketika anda

makan tepat waktu ?

10 Apakah keluarga memberikan pujian ketika anda
melakukan perawatan kaki setiap hari ?
11
Apakah keluarga memberikan pujian ketika anda
berolahraga secara teratur setiap hari minimal
dengan berjalan kaki selama 30 menit ?
Dukungan Instrumental (bantuan langsung, pinjaman uang,
menolong dengan pekerjaan )
12 Apakah keluarga mengingatkan anda untuk
selalu berolahraga setiap harinya ?
13 Apakah keluarga membantu anda melakukan
perawatan kaki ?
14 Apakah keluarga mengingatkan anda untuk
selalu mengontrol gula darah ?
15 Apakah keluarga menegur apabila anda tidak
menggunakan alas kaki (seperti: sandal/sepatu) ?
16
17

Apakah keluarga mengingatkan anda untuk

selalu menggunakan alas kaki ?
Apakah keluarga mendampingi setiap kali anda
check up ?

Kuesioner Dukungan Keluarga

No

Pertanyaan

Tidak

Jaran

Serin

Selal

perna

h
Dukungan Emosional (empati, kepedulian, perhatian)
1
Keluarga mengerti saat saya mengalami
2

masalah yang berhubungan diabetes

Keluarga mendengarkan jika saya bercerita

tentang diabetes
Keluarga mau mengerti tentang bagaimana

saya merasakan diabetes

Saya merasakan kemudahan mendapatkan

informasi dari keluarga tentang diabetes

Saya merasakan kemudahan minta bantuan
kepada keluarga dalam mengatasi masalah

diabetes
Keluarga

menderita diabetes
Keluarga memahami jika saya sedih dengan

diabetes
Keluarga

tidak

menerima

mengerti

bahwa

bagaimana

saya

cara

membantu saya dalam mengatasi diabetes

saya
Dukungan Penghargaan (ungkapan hormat, dorongan maju, persetujuan dengan
gagasan atau perasaan individu)
9
Keluarga
mengingatkan
saya

untuk

10

mengontrol gula darah jika saya lupa

Keluarga mendorong saya untuk mengikuti

11

rencana diet atau makan

Keluarga mengingatkan saya untuk memesan

12

obat diabetes
Keluarga
mendorong

saya

untuk

13

memeriksakan mata saya kedokter

Keluarga
mendorong
saya

untuk

14

memeriksakan kaki saya ke dokter

Keluarga
mendorong
saya

untuk

15

pemeriksaan gigi ke dokter

Keluarga
mendorong

untuk

saya

memeriksakan kesehatan saya ke dokter

Dukungan Instrumental (bantuan langsung, pinjaman uang, menolong dengan
pekerjaan )
16 Keluarga mendukung usaha saya untuk
17

olahraga
Keluarga membantu saya untuk menghindari

18

makanan yang manis

Keluarga mengingatkan

saya

tentang

19

keteraturan waktu diet

Saya merasakan kemudahan

bantuan

keluarga

untuk

mendorong

perawatan

20

diabetes saya
Keluarga menyediakan makanan yang sesuai
diet saya

21

Keluarga mendukung usaha saya untuk

22

makan sesuai diet

Keluarga membantu

saya

membayar

pengobatan diabetes
Dukungan informasi ( nasehat, petunjuk-petunjuk, sran-saran )
23 Keluarga memberi saran supaya saya kontrol
24

ke dokter
Keluarga memberi

saran

supaya

saya

informasi

baru

mengikuti edukasi diabetes

25

Keluarga

memberikan

tentang diabetes kepada saya