KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
Jl. Letjen. Sutoyo Mojosongo Surakarta
Website : www.poltekkes-solo.ac.id email : poltekkes_solo@yahoo.co.id
polkessolo@gmail.com
Telp. 0271-856929 Fax. 0271-855388 kode Pos. 57127
LEMBAR CHECKLIST ANAMNESA IBU NIFAS

NILAI
No. Butir yang dinilai
0 1 2
A SIKAP DAN PERILAKU (Bobot =1)
1 Menyambut ibu dengan hangat dan mengucapkan salam
2 Mempersilahkan duduk dan memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan anamnesa
Komunikasi dengan ibu selama melakukan tindakan, ramah, sabar
4
dan teliti, tanggap terhadap keluhan ibu
5 Menjaga privasi ibu
Skor Maksimal :10
KONTEN (Bobot =2)
Persiapan Alat:
Ruang yang nyaman dan tertutup
Alat Tulis
4
Status Ibu
Buku KIA

Menanyakan identitas ibu meliputi; nama, umur, agama,

5 suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat

Menanyakan identitas suami ibu meliputi; nama, umur, agama,

6 suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat

Menggali keluhan utama atau alasan berkunjung ibu

7
8 Menanyakan tanda bahaya nifas dan keluhan yang sering terjadi pada ibu nifas
serta menatalaksana sesuai algoritma ibu nifas

Apakah ibu kejang? Atau ada riwayat kejang?

Apakah ibu merasakan nyeri kepala berat?
Apakah ibu merasakan nyeri perut berat?
Demam atau pendarahan aktif sejak persalinan (1pembalut basah dalam
5menit)?
Apakah pandangan ibu kabur/sulit melihat sejak setelah melahirkan?
Apakah ibu muntah-muntah berlebihan?

Nyeri kepala, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati.

Apakah ada bengkak di kaki?
Apakah ibu mudah lelah, sering pusing dan pandangan berkunang-kunang?
Apakah ibu mudah merasa khawatir?
• Tanyakan trias depresi :
 - Apakah sulit tidur
- Apakah merasa sedih
- Apakah merasa tidak berguna
• Apakah ibu merasakan sakit, demam atau pendarahan sejak persalinan?
• Bagaimana kondisi payudara Ibu ?
• Apakah ASI ibu keluar dengan baik?
• Apakah ibu bisa menyusui anaknya?
• Bagaimana daya hisap anak?
• Apakah ada masalah dengan buang air kecil?

Adakah ada masalah dengan buang air besar?

Apakah keluar cairan berbau busuk?

Menanyakan keluhan yang sering terjadi pada ibu nifas serta menatalaksana
sesuai algoritma ibu nifas

Mengecek Status HIV (dari Buku KIA, Kartu Ibu dan Kohort Ibu) atau bila
tidak ada catatan, menyakan apakah pernah dilakukan tes HIV bila tidak ada
catatan
• Apakah ibu merasa gatal-gatal di kemaluan ibu
9 • Apakah ibu mengalami batuk ≥ 2 minggu?
• Tanyakan tentang prilaku merokok atau terpajan asap perokok lain
• Apakah ibu minum alkohol/menggunakan obat terlarang? Atau ibu pernah
mengalami kekerasan?
• Tanyakan apakah ibu sudah mulai melakukan hubungan seksual dengan
pasangannya
• Apakah Ibu sudah mendapatkan vit A ?

Menggali riwayat perkawinan:

a. Usia nikah
10 b. Lama menikah, pernikahan ke
c. Status

Menggali riwayat kehamilan terakhir:

a. Periksa hamil dimana
b. Keluhan selama hamil (pada masing-masing trimester)
11 c. Adakah permasalahan kesehatan atau penyulit selama
kehamilan
d. Riwayat minum jamu/obat-obatan tertentu

12 Riwayat persalinan sekarang:

a. Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV: lamanya, kejadian, adakah
 penyulit, tindakan
b. Keadaan bayi (tgl,jam kelahiran, berat lahir, jenis kelamin,
adakah masalah/penyulit yang menyertai BBL, rawat
gabung/tidak, IMD)

Menggali Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu):

a. Jumlah kehamilan
b. Jumlah persalinan
c. Jumlah abortus
d. Jumlah anak lahir hidup
e. Jumah kelahiran mati
f. Jumlah kelahiran prematur
13 g. Persalinan dengan tindakan (SC, vakum, forcep,
induksi/stimulasi)
h. Riwayat perdarahan postpartum
i. Berat bayi lahir
j. Masalah janin
k. Komplikasi nifas
l. Laktasi

Menggali riwayat KB (tempat pelayanan, jenis, lama pakai,

alasan berhenti, keluhan)Rencana KB
14
b. Rencana

Menggali riwayat pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

a. Makan
b. Minum
c. Eliminasi
15 d. Aktivitas/mobilisasi
e. Istirahat
f. Kebiasaan sehari-hari (merokok, jamu, obat-obatan)
g. Seksual

16 Menggali riwayat kesehatan sekarang:

a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
e. HIV/AIDS
f. Asma
g. TBC
h. DM
 i. Hipertensi
j. TORCH

Menggali riwayat kesehatan sekarang:

a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
e. HIV/AIDS
17
f. Asma
g. TBC
h. DM
i. Hipertensi
j. TORCH

Menggali riwayat kesehatan keluarga:

a. Alergi makanan atau obat
b. Kardiovaskuler/jantung
c. Malaria
d. IMS
e. HIV/AIDS
18
f. Asma
g. TBC
h. DM
i. Hipertensi
j. TORCH

Menggali riwayat psikososial:

a. Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
b. Tanggapan keluarga/suami terhadap kelahiran bayinya
c. Rencana merawat bayi
d. Dukungan keluarga/suami terhadap perawatan bayi dan
19 pemberian ASI
e. Rencana menyusui
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga
g. Aktivitas atau interaksi sosial
h. Anggota keluarga yang tinggal serumah

Menggali status ekonomi penghasilan perbulan

20
21 Menggali data pengetahuan tentang masa nifas:
Apakah ibu sudah mengetahui tentang masa nifas, sejauhmana yang
 ibu ketahui tentang:
a. Gizi ibu nifas, menu seimbang, penambahan kalori bagi ibu
menyusui
b. Personal higiene: kebersihan genetalia, mengganti pembalut,
cara cebok, perawatan jahitan perineum
c. Pakaian: bahan menyerap keringat, BH yang menyangga
d. Pemberian ASI on demand, cara menyusui, perawatan
payudara, teknik menyusui, cara pengeluaran ASI, pemerahan
ASI, cara menyimpan ASI
e. Tanda bahaya pada masa nifas
f. Kebutuhan istirahat dan aktivitas termasuk Early ambulation
dan mobilisasi dini

Skor maksimal : 72
Teknik (Bobot :1)
24 Duduk tegak, postur tubuh terbuka
25 Condongkan tubuh ke arah klien
26 Kontak mata,sikap bersahabat
27 Ekspresi muka terbuka dan tidak menilai
Skor maksimal : 4
TOTAL SKOR : A+B+C X 100
86

Keterangan :
0 : jika langkah tidak dilakukan
1 : jika langkah dilakukan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat dan atau
fasilitator/dosen perlu membantu/mengingatkan hal-hal yang tidak terlalu berarti
2 : jika langkah dikerjakan dengan baik sesuai dengan urutan, tepat tanpa ragu-ragu dan tidak
perlu bantuan.

….…………………….
Penguji

(.………………………..)