EVALUASI KEAMANAN PENGGUNAAN OBAT ANTIDIABETES PADA

PASIEN DM TIPE 2 DI RSUD PASAR MINGGU JAKARTA SELATAN

Responden Yang Terhorma

Perkenalkan, nama saya Yosefina Febriati Ambor (18330010), mahasiswa S1 Farmasi Institut
Sains dan Teknologi Nasional. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “ Evaluasi
Keamanan Penggunaan Obat Antidiabetes Pada Pasien DM Tipe 2 Di RSUD Pasar Minggu
Jakarta Selatan” . Terkait dengan hal tersebut, saya akan menanyakan kepada Bapak/Ibu
Saudara/I beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit diabetes mellitus tipe 2.

Adapun kriteria responden sebagai berikut:

1) Usia >18 tahun

2) Pasien rawat jalan diabetes mellitus
3) Pasien yang mampu berkomunikasi dengan bahasa Indonesia
4) Pasien yang bersedian menjadi responden

Apabila Bapak/Ibu Saudara/i memenuhi kriteria di atas, saya sangat mengharapkan

Bapak/Ibu Saudara/i menjawab kuesioner ini dengan lengkap dan jujur. Identitas dan jawaban
Bapak/Ibu Saudara/i akan saya jaga kerahasiaannya. Jika Bapak/lbu Saudara/I memiliki
pertanyaan terkait penelitian ini, dapat menghubungi peneliti melalui email:
febbyambor@gmail.com

Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(Yosefina Febriati Ambor )

1. Identitas responden
Pilihlah yang menurut anda tepat !

Nama Responden *

_____________________________________

Usia *
Tandai satu oval saja.
18-25 tahun
>26-35 tahun
>36-45 tahun
> 46-55 tahun
>55

Jenis Kelamin *
Tandai satu oval saja
Laki-laki
Perempuan

Pendidikan Terakhir Responden *

Tandai satu oval saja
SD
SMP
SMA
Sarjana
Yang Lain : _______________

Pekerjaan *
Tandai satu oval saja
Tidak Bekerja
Pelajar/Mahasiswa
PNS/TNI/POLRI
Karyawan swasta
 Ibu Rumah Tangga
Pedagang
Yang Lain : ___________________

Adanya Penyakit Penyerta ?

Iya : _______________
Tidak

Sudah berapa lama mempunyai penderita diabetes mellitus tipe 2 ?

_____________________________________
2. Data Hasil Laboraturium

Pemeriksaan gula darah terakhir *

Tandai satu oval saja

Tes Gula Darah Sewaktu

Tes Gula Darah Puasa

Tes Gula Darah 2 Jam setelah Makan (Post Prandial)

Tes Hemoglobin A1c (HbA1C)

Kadar Glukosa Darah Terakhir (HbA1C) % *

__________________________

Kadar Glukosa Darah Terakhir (mg/dl) *

__________________________
3. Profil Penggunaan Obat

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Jumlah

Obat Penyakit Penyerta

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Jumlah

4. Kuisoner Aktivitas Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2

Pertanyaan dibawah ini menanyakan tentang aktivitas pengelolaan diabetes mandiri

selama 7 hari terakhir. Jika saudara sakit selama 7 hari terakhir, pikirkan kembali pada 7
hari terakhir sebelum saudara sakit. Beri tanda centang ( √ ) sesuai dengan kondisi
saudara

1) Diet

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak saudara mengikuti diet
1. yang dianjurkan selama tujuh hari terakhir?
Rata-rata dalam sebulan terakhir, berapa
2. hari perminggu saudara mengikuti diet
yang dianjurkan?
Berapa banyak selama tujuh hari terakhir
3. saudara makan lima atau lebih porsi buah
dan sayuran?
Berapa banyak selama tujuh hari terakhir
4. saudara makan makanan tinggi lemak?

2) Olahraga

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
1. saudara melakukan olahraga selama
kurang lebih 30 menit?
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
2. saudara mengikuti olahraga tertentu di
luar rumah (seperti berenang, berjalan,
bersepeda) ?
 3) Tes Gula Darah

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak dalam tujuh hari terkahir
1. saudara mengetes gula darah anda?
Berapa banyak dalam tujuh hari
2. saudara melakukan pengujian gula darah
sesuai dengan yang direkomendasikan oleh
petugas kesehatan?

4) Perawatan Kaki

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
1. saudara memeriksa kaki ?
Berapa banyak dalam tujuh hari terkahir
2. saudara memeriksa bagian dalam
sepatu/alas kaki ?

5) Merokok
Tandai satu oval saja
Apakah saudara merokok meskipun sebatang selama tujuh hari terakhir?
Tidak
Iya. Jika iya, rata-rata berapa banyak rokok yang saudara hisap perhari.
Jumlah rokok:

5. Kuisoner Rekomendasi Perawatan Diri

Tandai oval sesuai kondisi saudara, boleh melingkari lebih dari satu
1) Manakah yang disarankan oleh tim kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, atau pendidik
diabetes) untuk saudara lakukan?
Makan makanan rendah lemak
Makan makanan yang mengandung karbohidrat komplek
Mengurangi jumlah kalori untuk menurunkan berat badan
Makan makanan tinggi serat
Makan (setidaknya 5 kali perhari) buah-buahan dan sayuran
Memakan sangat sedikit makanan manis
Lainnya (sebutkan):…….
Tidak diberi nasihat tentang diet

2) Manakah yang disarankan oleh tim kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, atau pendidik
diabetes) untuk saudara lakukan?
Melakukan olahraga ringan (seperti berjalan) setiap hari
Melakukan olahraga secara teratur selama kurang lebih 20 menit sedikitnya 3
kali seminggu
Melakukan olahraga dalam rutinitas sehari-hari (misal naik tangga dari pada
naik lift, dsb)
Terlibat dalam aktivitas/olahraga tertentu
Lainnya (sebutkan):…
Tidak diberi nasihat tentang olahraga

3) Manakah yang disarankan oleh tim kesehatan (dokter, perawat, ahli gizi, atau pendidik
diabetes) untuk saudara lakukan?
Mengetes gula darah menggunakan alat pengukur gula darah mandiri
Mengetes gula darah di laboratorium
Mengetes kadar gula dalam urin
Lainnya (sebutkan):……….
Saya tidak diberi nasihat tentang pengetesan gula darah atau urin

4) Manakah pengobatan diabetes yang diresepkan oleh dokter untuk saudara?

 Insulin yang diberikan 1 atau 2 kali sehari
insulin yang diberikan 3 atau lebih perhari
Pil diabetes
Lainnya (sebutkan):…
Saya tidak diberikan resep baik insulin atau pil untuk diabetes

Diet

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
5) saudara memberikan jarak untuk mengkonsumsi
karbohidrat?

Pengobatan

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
6 saudara mengikuti pengobatan diabetes yang
dianjurkan?
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
7 saudara melakukan suntikan insulin yang
disarankan?
Berapa banyak dari tujuh hari terakhir anda
8 meminum pil diabetes yang disarankan?
Perawatan Kaki

No. PERTANYAAN 0 1 2 3 4 5 6 7
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir saudara
9) mencuci kaki saudara?
Berapa banyak dalam tujuh hari terakhir
10) saudara merendam kaki?
Berapa kali dalam tujuh hari terakhir sauadra
11) mengeringkan antara jari-jari kaki setelah mencuci
kaki?

Merokok

12). Pada saat kunjungan terakhir saudara ke dokter, apakah ada orang yang bertanya tentang
kebiasaan merokok anda?
Tandai satu oval saja
Tidak
Iya

13). Jika saudara merokok, pada saat kunjungan terakhir ke dokter, apakah mendapat
nasihat untuk berhenti merokok merujuk saudara untuk mengikuti program berhenti
merokok?
Tandai satu oval saja
Tidak
Iya
Tidak merokok

14). Kapan terakhir kali saudara merokok?

Tandai satu oval saja

Lebih dari dua tahun lalu atau tidak pernah merokok

Satu sampai dua tahun yang lalu

Empat sampai dua

 belas bulan yang lalu

Satu sampai tiga bulan yang lalu

Bulan lalu

Hari ini

6. Kuisoner Terjadinya Hipoglikemia

Tandai satu oval saja

1) Apa pernah mengalami hipoglikemia dalam 3 bulan terakhir ?
Iya
Tidak
2) Apa gejala yang dialami bila terjadi hipoglikemia ?
________________________________________
3) Apa gejala akan membaik setelah mengosumsi makanan manis ?
Iya
Tidak
4) Pada saat kapan terjadinya hipoglikemia ?
________________________________________
5) Apa upaya yang dilakukan untuk mengatasi terjadinya hipoglikemia ?
________________________________________